术者: Waqas Ahmed, MD, FACC。 所属单位: 巴基斯坦伊斯兰堡Shifa国际医院,心脏病科 患者病史: 男性患者,65岁,既往无明显的肺结核病史,2007年2月发生急性下壁心肌梗死并用链激酶成功溶栓。随后的心电图显示下壁导联未出现Q波。患者没有梗死后心绞痛,1个月后行负荷铊扫描检查未显示有梗死或缺血。患者给予双联抗血小板治疗并且感觉良好。2007年8月患者停用氯吡格雷1个月,2007年9月出现了再次急性心肌梗死,外院用链激酶成功进行了再灌注治疗,随后转至Shifa国际医院。超声心动图显示LVEF为52%,下壁轻度运动减退和升主动脉中度扩张。 造影结果: ①所有的心外膜冠状动脉均呈严重的、弥漫性扩张(I型),并且所有三支血管均为TIMI II级血流(图1,图2,图3)。另外,右冠状动脉可见广泛的充盈缺损(血栓)(图4,图5)。 ②除右冠状动脉后侧支轻度狭窄外,未见其他闭塞性冠状动脉病变。 操作步骤: 该患者未行介入治疗。 结果: 由于严重的I型冠状动脉扩张,患者被诊断为复发性血栓性心肌梗死。患者没有发生进一步的心绞痛,出院时建议终身口服华法林[国际标准化比值(INR)目标值为2~3]、阿司匹林150 mg/d、他汀类药物和β受体阻滞剂。 评论: 冠状动脉扩张症,定义为一支冠状动脉1/3以上区域出现异常和不规则扩张,扩张幅度超出正常直径的1.5倍,发生率为1.2%~4.9%。冠状动脉扩张症的病因尚不清楚,可能与多种因素有关,如动脉粥样硬化、血管炎、结缔组织病等。无论什么原因所致,冠状动脉扩张症使得介入心脏病学家难以诊断和治疗,因为很难对所观测的“狭窄”段与“真正闭塞性”病变进行区分。这例患者的铊扫描结果正常,也不支持为任何明显的闭塞性冠状动脉疾病。对扩张血管进行PCI风险很大。尚无随机试验证明这类患者长期口服抗凝药(华法林)能够获益。然而,如同这例患者,血流停滞极有可能导致血栓事件的复发;根据经验,抗凝剂应该用于大多数患者,特别是那些严重的弥漫性扩张并且明确有血流停滞的患者。