7 血脂异常的治疗
7.6.2 代谢综合征
7.6.2.1. 代谢综合征的脂质代谢紊乱
代谢综合征(MS)的血脂异常表现为TG水平高、HDL-C水平低、sLDL增多。MS患者肥胖呈内脏型，内脏脂肪细胞的代谢比皮下脂肪活跃。脂肪细胞释放游离脂肪酸（FFA）增多。FFA为TG的合成原料，肝内对VLDL、apoB100等富含TG的TRL合成增加而清除减弱。血液循环中TG增高。许多非脂肪组织器官如肝脏、骨胳肌、胰腺等出现TG沉积，从而引起肝脏及外周组织的胰岛素抵抗。
7.6.2.2.代谢综合征的治疗
防治MS的主要目标是预防临床心血管病以及2型糖尿病的发病，对已有心血管疾病者则要预防心血管事件再发。积极持久的生活方式治疗是达到上述目标的重要措施。原则上应先启动生活方式治疗，如不够，则加用针对个别危险因素异常的药物治疗。代谢综合征时调脂的目标是较为一致的，即TG＜1.7 mmol/L(150 mg/dl)、HDL-C≥1.04 mmol/L(40 mg/dl)。具体如下：
(1)基本危险因素的治疗：长期预防心血管病与防治糖尿病。
①腹部肥胖：通过生活方式改变使体力活动增加和限制摄入饮食的热卡量，使体重在一年内减轻7%～10%，争取达到BMI和腰围正常化。
②体力活动：推荐规则的中等强度体力活动。每周有5～7天每天30～60分钟步行以上轻或中等强度运动。对有心血管病者，在危险评估和运动试验后指导其运动量。
③控制饮食：推荐饮食中饱和脂肪＜7%总热卡，胆固醇＜200 mg/d，总脂肪＜30%总热卡。饮食调整中除热量摄入限制外，要多食全谷类及纤维素食品。根据标准体重及平时体力活动情况将热卡限制在一定范围内。保持饮食中的碳水化合物（55%～65%）、脂肪（20%～30%）、蛋白质（15%左右）的合理比例。对于TG水平特别高者应将碳水化合物的比例进一步减少，增加蛋白质的比例。
(2) 血脂异常的治疗：按危险程度和血脂异常的类型决定治疗目标和措施。
①低度危险：坚持生活方式治疗。如仍LDL-C≥4.92 mmol/L(190 mg/dl)，加用药物治疗； LDL-C 4.14～4.90 mmol/L(160～189 mg/dl)者，根据临床考虑是否加药物治疗。治疗目标为LDL-C＜4.14 mmol/L(160 mg/dl)。
②中度危险：基线LDL-C≥3.37 mmol/L(130 mg/dl)者生活方式治疗， 必要时加用药物治疗；如LDL-C≥4.14 mmol/L(160 mg/dl)， 生活方式治疗同时加用药物治疗。基线LDL-C在2.59～3.34 mmol/L(100～129 mg/dl)而主要危险因素控制不好者，可考虑起用降脂治疗。治疗目标为＜3.37 mmol/L (130 mg/dl)。
③高危患者：生活方式治疗加降LDL-C药物。基线LDL-C≥2.59 mmol/L(100 mg/dl)者即用降脂药物;已治疗但LDL-C仍≥2.59 mmol/L(100 mg/dl)者，加强降LDL-C治疗。基线LDL-C＜2.59 mmol/L(100 mg/dl)者，按临床判断用药。治疗目标为＜2.59 mmol/L(100 mg/dl)，如属于极高危，治疗目标为＜2.07 mmol/L(80 mg/dl)。
④非HDL-C升高者：对高危患者， 或是积极降脂并使LDL-C已达标，但非HDL-C仍高者， 加用贝特类药物（非诺贝特优先）或烟酸。如TG≥5.65 mmol/L(500 mg/dl)应及早起用贝特类或烟酸治疗。
⑤HDL-C低者：强化生活方式治疗， 减低体重， 增加体力活动。
(3)高血压的治疗: 血压≥140/90 mm Hg的非糖尿病患者，用降压药使血压降至140/90 mm Hg以下;血压≥130/80 mm Hg的糖尿病患者用降压药使血压降至130/80 mm Hg以下。在降压治疗的同时要强调生活方式治疗的重要性。
（4）高血糖的治疗: 对糖调节异常者，可采取饮食控制、增加体力活动和减低体重，使血糖恢复正常；已有糖尿病者，在生活方式的干预下，加用降糖药物，使糖化血红蛋白（HbA1c）＜6.5%。在此，可以考虑合理应用改善胰岛素敏感性利于调脂的药物如：
（a）噻唑烷二酮类药（TZD）。该类药物可激活细胞内过氧化物酶增殖体活化受体-γ（PPAR-γ），从而促进细胞内胰岛素受体底物活性而增加胰岛素敏感性，减少肝糖异生和肝糖输出。其次，能够通过增加葡萄糖转运体4（GLUT-4）和1(GLUT-1)的作用而改善骨骼肌和脂肪组织对胰岛素介导的葡萄糖摄取和利用。研究证实该类药物能降低FFA、LDL-C、TC，增大LDL体积，升高HDL-C。
(b）二甲双胍。能抑制葡萄糖吸收，减少肝糖异生和输出，还有降低FFA、LDL-C、TG，升高HDL-C的作用；此外，尚可显著降低体重。
7.6.2.5促栓状态
高危患者起用低剂量阿司匹林，已有粥样硬化心血管病而对阿司匹林禁忌者用氯吡格雷。中度高危者考虑低剂量阿司匹林预防。
7.6.2.6 促炎状态：生活方式治疗。
7.6.3 其他
7.6.3.1急性冠脉综合征时的降脂治疗
因急性冠状动脉综合征或行冠状动脉介入手术收治入院的患者，应在住院后立即或24小时内进行血脂测定，并以此作为治疗的参考值。急性冠状动脉综合征属于极高危，无论患者的基线TC和LDL-C值是多少，都应尽早给予他汀类药物治疗。原已服用降脂药物者， 发生急性冠脉综合征时不必中止降脂治疗，除非出现禁忌证。急性冠状动脉综合征时，他汀类药物的使用强度可以较大，如无安全性方面的不利因素，可使LDL-C降至＜2.07 mmol/L(80 mg/dl)，或在原有基线上降低40%以上。在住院期间开始药物治疗有明显的益处：能调动患者坚持降脂治疗的积极性；使医生和患者自己更重视出院后的长期降脂治疗。
7.6.3.2 重度的高胆固醇血症
如空腹血清TC≥7.76 mmol/L(300 mg/dl)或LDL-C≥5.18 mmol/L（200 mg/dl），这种情况常见于明显基因异常者，如单基因型家族性高胆固醇血症(FH)、家族性载脂蛋白B缺陷症和多基因型高胆固醇血症等。对于这些情况， 无论患者是否有冠心病或危险因素，都应积极进行治疗。对于FH患者，能有效降低胆固醇的药物首推普罗布考。对严重的高胆固醇血症患者，也可考虑联合用药措施如他汀类药物加普罗布考、或胆酸螯合剂，依折麦布、烟酸、贝特类药物等，以达到治疗的目标值。
7.6.3.3 中度以上的高甘油三酯血症
大规模流行病学调查资料进行综合分析的结果提示，TG升高是冠心病的独立危险因素。在临床实践中，TG升高最常见于代谢综合征患者。部分富含TG的脂蛋白具有致动脉粥样硬化作用，这部分主要是残粒脂蛋白（即部分降解的VLDL）。
对于TG升高治疗的策略取决TG升高原因和严重程度。为了防治冠心病，对于临界或轻中度高甘油三酯血症者，首要目标仍是降低LDL-C，并使其达到目标值。TG水平在 1.70～2.25 mmol/L(150～199 mg/dl)者，主要采取非药物治疗措施， 减轻体重，增加体力活动。如TG水平在 2.26～5.64 mmol/L(200～499 mg/dl)者，非HDL-C成为治疗的次级目标。为了达到非HDL-C的目标值（LDL-C的目标值+0.78 mmol/L），需要药物治疗，加用烟酸类或贝特类。TG≥5.65 mmol/L(500 mg/dl)时，首要目的是通过降低TG来预防急性胰腺炎的发生，治疗选用贝特类或烟酸类药物。
7.6.3.4 低HDL-C血症
对于冠心病患者或心血管疾病高危人群，在常规进行血脂检测时应包括HDL-C的测定。这不仅有助于分析个体发生冠脉事件的危险性，而且有益于制定心血管病防治的具体措施。推荐HDL-C＜1.04 mmol/L( 40 mg/dl)作为已有心血管疾病的患者及虽无心血管疾病临床表现而有多重危险因素聚集的高危患者的治疗起始值。具有致粥样硬化血脂异常的2型糖尿病患者或代谢综合征的患者，腹型肥胖伴空腹高胰岛素血症的患者是主要的防治对象。提高HDL-C水平是继LDL-C后未来治疗的另一个方向。推荐：⑴对于单纯低HDL-C的个体，应首先采用改善生活方式的措施，鼓励进行生活方式的改变包括戒烟、减轻体重、增加不饱和脂肪酸摄入、规律运动以及适量饮酒，以达到升高HDL-C的目标。⑵对低HDL-C、低危LDL-C患者，或用他汀后HDL-C仍低者，给烟酸类或贝特类药物治疗。低危LDL-C定义为LDL-C低于现有临床指南所推荐的药物治疗界限。烟酸类或贝特类药物可中度升高HDL-C，且同时能降低非HDL-C和TG。这一推荐适用于不需要他汀类药物降低LDL-C的患者，以及按照指南已应用他汀类药物治疗的患者。（3）对低HDL-C且属高危者，宜用他汀合并烟酸或贝特类药。
下列措施对升高HDL-C具有非常重要的作用：（1）减轻体重。肥胖常伴有血清HDL-C水平降低。弗莱明汉子代研究资料表明， 8年期间体重每增加2.25 kg， 血清HDL-C水平即下降5%。临床试验已显示，减轻体重明显升高HDL-C。（2）适量运动。弗莱明汉的研究表明， 即使是轻微运动亦有升高血清HDL-C水平的效应。每周运动1小时以上者比每周运动少于1小时者的血清HDL-C浓度高0.15～0.21mmol/L(6～8 mg/dl)。（3）戒烟。多数研究资料显示， 吸烟者比不吸烟者的血浆浓度低0.08～0.13 mmol/L(3～5 mg/dl)。有人认为可能还低估了吸烟的影响， 因为吸烟与饮酒常常相伴随， 而饮酒与血清HDL-C水平正相关。（4）适量饮酒。适度饮酒可升高HDL-C， 但这取决于肝脏是否能正常合成HDL。长期大量饮酒可损害肝脏功能， 反而会造成血清HDL-C水平下降。少量长期饮酒者，血清HDL-C水平相对较高， 患冠心病的危险性也低于不饮酒者。
7.6.3.5 混合型血脂异常的治疗
混合型血