欧洲高血压学会（ESH）年会于2007年6月在意大利米兰召开，会议总结了过去四年中在高血压病研究领域发表的大量研究结果，并且公布了由ESH和欧洲心脏病学学会（ESC）工作组共同起草的新版高血压治疗指南。 2007 ESH/ESC高血压治疗指南新观点 1.目标血压 与2003年公布的JNC、ESH/ESC和ISHIB指南相比，新指南中总体目标血压仍为140/90 mm Hg，合并心血管疾病或糖尿病的患者仍为130/80 mm Hg，新提出了高危/极高危患者如卒中、肾功能不全或临床蛋白尿的患者血压应控制在130/80 mm Hg以下。 2.危险分层 因大量证据提示高血压治疗与预后不单纯取决于血压升高水平，同时也取决于总体危险，故新指南强调高血压的危险分层，特别指出代谢综合征、肾脏损害、微量白蛋白尿、动脉僵硬度等因素所产生的影响。 新指南强调亚临床器官损害是影响预后的主要因素之一，较2003版更加注重机体的整体概念。而亚临床器官损害的内容除心血管因素外，主要强调了肾脏损害的危险。除肾小球滤过率、肌酐清除率，由于微量白蛋白尿检测简便、花费较少，新指南也将其作为基本监测指标。 微量白蛋白尿既是肾脏损害的较早期指标，也是弥漫性心血管损害的重要标志。随尿中白蛋白水平的升高，其心血管和肾脏损害的危险性持续增加。因此，可将微量白蛋白尿作为窥视全身其他血管损伤的窗口。近年研究表明，白蛋白尿水平的下降，可改善心血管疾病和肾脏疾病的预后。因此积极降低蛋白尿是治疗的重要目标之一。 3.治疗药物 新指南强调高血压治疗的基本目标是尽可能地降低心血管疾病的长期总体危险性，这就需要在实现血压达标的同时，减少相关的可逆性危险因素。并且为了使血压更快达标，延缓疾病发展及减少心血管并发症的出现，抗高血压的药物治疗应早期、合理应用，才能及时遏制亚临床器官损害的进展。 为了实现个体化治疗，新指南推荐在选择治疗药物时应综合考虑患者情况。如患者以往所采取的联合用药策略是否有明显疗效？所用药物降低的心血管危险因素范围是否与该患者的情况相符合？处理亚临床器官损害、心血管疾病、肾脏疾病以及糖尿病时，是否选择了具有相应保护作用的药物？由于新指南将血压为正常或正常高值但具有靶器官损害的患者也列为“极高危”情况，最后一个问题则显得尤为重要。 4. ACEI的适应证进一步得到拓展 过去10多年中获得的大量临床试验证据已充分证明ACEI在心血管疾病治疗领域中的价值。早在美国的JNC 7指南中，ACEI就被列为适用于全部6种强适应证（Compelling Indication）的惟一降压药物。 此次新指南中，ACEI具有10项优先适应证，多于其他类别的降压药物，而且左心室功能异常和非糖尿病肾病两项优先适应证为ACEI所独有（表1）。 新指南还指出，糖尿病合并高血压患者，特别是伴有微量蛋白尿或糖尿病肾病时，起始治疗必须应包括一种阻断肾素血管紧张素系统的药物（ACEI或ARB），ACEI可能还有肾病的一级预防效益。这些推荐充分表明，ACEI的循证医学证据不断积累，ACEI作为心血管病治疗的基石之一已成共识。 ACEI全面干预心-肾事件链的研究进展 心血管事件链和肾病事件链密切相关，并且高血压和糖尿病合并肾脏损害的患者最终多死于心血管疾病，因此需对患者进行心肾联合保护，特别是降低微量白蛋白尿水平，以期同时预防高血压和糖尿病的进展。新指南关注的是如何将这些疾病的预防进行整合，来减低心血管危险。 新指南将肾功能不全和肾衰列为心血管疾病的高危因素，防止肾功能恶化的要点一是严格控制血压，使之降至130/80 mm Hg 以下，如果蛋白尿>1g/d，则目标血压更低，这通常需要几种药物联合应用；二是尽量将蛋白尿水平降至正常，应使用ACEI、ARB或二者联合治疗。 2004年的BENEDICT试验结果显示：ACEI单独应用能够预防和减少2型糖尿病时微量白蛋白尿的发生，ACEI的肾脏保护作用并未因为联合应用CCB而加强，也不完全依赖于血压的降低。因此，伴有高血压但肾功能正常的2型糖尿病患者也可以在应用ACEI控制血压的同时得到肾功能的保护，可以预防微量白蛋白尿的发生（图1）。 AIPRI和ESBARI研究提供了贝那普利（洛汀新）作为ACEI在保护肾功能作用方面的证据。在AIPRI研究中，贝那普利10 mg/d治疗3年，轻、中度肾功能不全患者达到基线肌酐浓度倍增和需要透析的复合终点的危险性较安慰剂降低53%（P<0.01），其轻、中度肾功能不全患者（Ccr 46~60 ml/min）降低71%；重度肾功能不全患者（Ccr 30~45 ml/min）降低46%（图2、3）。 而Lee A. Hebert教授在评述ESBARI的研究结果时认为：贝那普利20 mg/d治疗可使慢性肾病进展至终末期肾病的时间从3.5年延长至7年，严重肾功能不全患者不仅能够耐受较大剂量的贝那普利，而且能够从中受益。可见，ACEI不但可以阻断心血管事件链，还能有效预防或延缓相关肾病事件的发生。 最佳剂量抗尿蛋白药物的肾脏保护（ROAD）研究也发现，使用最佳降低蛋白尿剂量的贝那普利（洛汀新）或氯沙坦，结合相应的血压控制可以显著降低尿蛋白和改善肾功能恶化（图4）。与常规剂量相比，通过逐渐增加剂量所达到的抗蛋白尿最佳疗效的贝那普利和氯沙坦可以分别降低51%和53%的重要终点事件的发生（P=0.028，P=0.022）。 高组织亲和力ACEI可能更好地保护靶器官 2001年发表的欧美专家共识中提出，现在临床上使用的ACEI有十余种，ACEI确有类效应，但由于不同的药代动力学和药理学特性，可能会产生临床效益的一些差异，ACEI对组织ACE亲和力的高低有一定意义。 美国专家Hebert PL等回顾分析了高危心血管患者使用不同ACEI是否获得相似益处。该研究采用HOPE研究的入选和排除标准，根据患者初始用药的不同归入不同组。研究终点为全因死亡率、卒中和心肌梗死住院率。共收集了10 959例患者，根据治疗药物不同分成雷米普利组、依那普利组、贝那普利和卡托普利组，以雷米普利组作为对照组。结果显示，与雷米普利组相比，卡托普利组 (HR=1.30，P=0.001)和依那普利组(HR=1.17，P=0.018)死亡、卒中和心肌梗死的相对危险显著增多。而贝那普利组与雷米普利组相比无显著差异(HR=1.04，P=0.0624)，且优于依那普利组(P=0.026)和卡托普利组(P=0.001)。 以HOPE研究为模型，该研究的回顾性分析结果表明，并非所有的ACEI都有与HOPE研究中雷米普利相似的益处。由此提示，对于高危心血管病患者，ACEI在靶器官保护方面并不都归因于类效应，高组织亲和力ACEI（贝那普利）的靶器官保护作用优于低亲和力ACEI（卡托普利和依那普利），此研究结果为临床上对于高危心血管病患者如何选用合适的ACEI从而更好地减少心血管事件提供了有价值的参考依据。 结语 ACEI在降低血压的同时能够降低蛋白尿及微量白蛋白尿，可以延缓肾病进展，循证医学证据证实ACEI能够干预心、肾疾病事件链的各个环节，因此对于具有肾脏损害的高血压患者，尽早应用ACEI，可有效降低心血管事件，同时可以保护肾脏。 指南的目的在于指导实践，ESH/ESC 2007版高血压治疗指南对ACEI在高血压治疗中的地位给予了充分的肯定，尤其是对于合并有微量白蛋白尿、肾脏损害和糖尿病的高血压患者，合理应用ACEI能更好地改善患者的预后。