6 降脂治疗在冠心病防治中的循证医学证据
从20世纪60年代开始，全世界范围进行了许多有关降低胆固醇防治冠心病的研究，初步的结果表明，血浆胆固醇降低1%，冠心病事件发生的危险性可降低2%。随着循证医学概念的兴起，临床试验成为评价各种干预措施的主要方法，其结果为临床实践提供科学的证据。在调脂防治动脉粥样硬化和冠心病方面，最初采取饮食治疗试验，取得了一定效果，随着调脂药物的开发，调脂的能力正在逐步加强，迄今已有一系列临床试验完成。这些试验针对不同的对象，采用不同的措施和研究方案，其证据足以指导临床，根据患者的危险程度、血脂水平、临床表现来决定何时开始、用何种治疗(饮食、药物)、要求达到何种血脂水平，由此构成临床指南的基础。以下简要介绍有重大影响的降脂临床试验。
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1.降脂治疗在冠心病一级预防中的循证医学证据
2.降脂治疗在冠心病二级预防中的循证医学证据
3.血脂异常的治疗原则
4.治疗性生活方式改变
5.血脂异常的药物治疗
6.1■ 降脂治疗在冠心病一级预防中的循证医学证据
6.1.1 饮食治疗试验
6.1.1.1 洛杉矶退伍军人研究(Los Angeles Veterans Study， LAVS)
846例高血脂症患者，均为男性，平均年龄为65.5岁。干预组424例，均限制脂肪供应，饮食胆固醇摄入量只为对照组的一半，且2/3的动物脂肪均为不饱和脂肪酸构成。随访8.5年。结果表明，干预组血清总胆固醇（TC）平均下降13%，动脉粥样硬化发生率降低31.3%(P<0.05)。死于动脉粥样硬化疾病的危险性降低31.4%(P<0.05)。结论为调整饮食结构能降低血清胆固醇水平， 并有助于预防冠心病。
6.1.1.2 奥斯陆一级预防试验(Oslo Primary Prevention Trial)
1232例男性高胆固醇血症患者，年龄为40～49岁，具有冠心病的其他高危因素，但无冠心病的临床证据。其血TC达7.51~9.84 mmol/L(290~380 mg/dl)，平均8.52 mmol/L(329 mg/dl)。通过减少食物中的饱和脂肪酸与胆固醇摄取，增加多不饱和脂肪酸摄入，604例为饮食干预组，另628例为不干预组。追踪观察5年。
结果表明，5年后平均血TC较对照组下降13%，甘油三酯（TG）下降20%~25%，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）平均上升15.11%。干预组总的心血管事件(冠心病事件与卒中)发作次数较对照组降低43.6%(P<0.05)，心血管死亡率降低46.7%，总死亡例数亦减少33.3%。结论为饮食治疗能降低血浆胆固醇，并可明显降低心血管病的死亡率。
6.1.1.3 多危险因素干预试验(Multiple Risk Factor Intervention Trial，MRFIT)
12 866例35～57岁的美国男性高脂血症患者，有高胆固醇血症、高血压与吸烟等三项危险因素。干预组主要限制食物中饱和脂肪酸含量， 增加多不饱和脂肪酸摄取，嘱患者改变生活方式。观察期平均7年。结果表明，第6年血TC平均下降12.1 mg/dl， 舒张压下降10.5 mm Hg， 吸烟减少50%。结合吸烟与高胆固醇血症两项危险因素的变化，冠心病死亡危险降低49%。结论为通过生活方式的改善，可明显降低冠心病死亡率。
6.1.1.4 WHO欧洲协作研究(WHO European Collaborative Trial)
60 881例比利时、意大利、波兰与美国的40～59岁的男性进入该研究。干预组减少吸烟，采用低胆固醇饮食，减肥，并进行有规律的体育锻炼。追踪观察6年后结果显示，干预组的冠心病发生率较对照组减少10.2%，致命的心肌梗死减少6.9%，而非致命性的心肌梗死则减少14.8%。总死亡率下降5.3%。通过生活方式的改善可使非致命性心肌梗死发生率减少。
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6.1.2 药物降脂临床试验
6.1.2.1 血脂研究临床中心与冠心病一级预防试验(Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial， LRC-CPPT)
3806例35～59岁的男性原发性高胆固醇血症患者，血TC≥6.97 mmol/L(269 mg/dl)和LDL-C≥4.95 mmol/L(191 mg/dl)。治疗组开始服用考来烯胺24g/d，平均随访7.4年。治疗组的冠心病死亡危险性减少24%(P<0.001)，非致死性急性心肌梗死危险性下降19%(P<0.001)。治疗组心绞痛与冠状旁路移植术(CABG)以及运动试验阳性者较对照组分别减低20%、21%与25%(P<0.001)。长期使用考来烯胺治疗高胆固醇血症患者可明显降低冠心病发生的危险性。从本研究证实血TC水平下降10%，冠心病发生的危险性降低20%，从而确定了降低血TC后可使冠心病危险性相应降低的“1:2规律”。
6.1.2.2 赫尔辛基心脏研究(Helsinki Heart Study， HHS)
4081例40～55岁男性， 无冠心病临床症状或心电图ST-T异常改变， 连续2次血脂检查证实血浆非HDL-C大于或等于5.18 mmol/L。随机给吉非贝齐胶囊600 mg或安慰剂 ，2次/天；年后治疗组血TG、TC、VLDL-C和LDL-C降低，HDL-C升高，总心血管事件发生率降低34.0%，致命性心肌梗死降低25.6%，非致命性心肌梗死降低37.0%， 但不影响总死亡率。
6.1.2.3 西苏格兰冠心病预防研究(West Of Scotland Cornary Prevention Study，WOSCOPS)
6595例高胆醇血症男性患者，年龄45～64岁； 无心肌梗死或其他严重疾病史， 无严重心电图异常。该组患者的平均血TC为7.04 mmol/L(272 mg/dl)，LDL-C为4.97 mmol/L(192 mg/dl)。治疗组接受普伐他汀40 mg，每晚1次。平均随访4.9年。治疗组冠心病事件(非致死性心肌梗死或冠心病死亡)的危险度相对减低31%，其中明确的冠心病死亡降低28%，所有冠心病死亡率降低32%(P=0.033)，且治疗组非冠状动脉疾病事件的死亡率并不增高，各种原因的总死亡率降低22%。在中度高胆固醇血症而无心肌梗死病史的男子中，普伐他汀治疗能显著降低心肌梗死和冠心病死亡的危险性。
6.1.2.4空军/得克萨斯冠状动脉粥样硬化预防研究(Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study，AFCAPS/TexCAPS)
5608例45～73岁男性和997例55～73岁女性，血浆TC 4.71～6.81 mmol/L(181.7～262.9 mg/dl)，LDL-C 3.41～4.91 mmol/L(131.5～189.5 mg/dl)， TG<4.50 mmol/L(398.6 mg/dl)。随机给安慰剂或洛伐他汀20 mg/d， 若LDL-C仍>2.80 mmol/L， 增加剂量至40 mg/d。追踪观察平均5.2年。洛伐他汀治疗使一级终点(心肌梗死、不稳定性心绞痛和心脏猝死)相对危险性下降37%； 心肌梗死的相对危险性下降40%； 不稳定性心绞痛的相对危险性下降32%； 使需接受冠状动脉再通术的相对危险性下降63%。两组间总死亡率和肿瘤发生率无差别。因药物不良反应而停药者在治疗组为13.6%， 安慰剂组为13.8%。结论为对于血浆LDL-C和TG水平正常或轻度升高的无冠心病者， 洛伐他汀治疗5.2年可降低急性冠状动脉事件发生的危险性。
6.1.2.5 日本成人高胆固醇处理一级预防研究(Management of Elevated Cholesterol in the Primary Prevention Group of Adult Japanese Group， MEGA)
8214例40～70岁男性(占32%)和绝经后至70岁女性(占68%)，血TC 5.70～6.99 mmol/L(220～270 mg/dl)、LDL-C平均4.07 mmol/L(157 mg/dl)、TG平均1.44 mmol/L(127 mg/dl)、HDL-C平均1.50 mmol/L(58 mg/dl)的无冠心病者，随机单给美国国家胆固醇教育计划(NCEP)第一期饮食(对照组)或NCEP第一期饮食加普伐他汀10～20 mg(他汀组)，平均随访5.3年。他汀组TC降低11.5%，对照组降低2.1%；他汀组LDL-C降低18%，对照组3.2%；降低他汀组TG降低8.1%，对照组降低2.5%；他汀组HDL-C升高5.8%，对照组升高3.2%。他汀组与对照组比，冠心病事件减少33%，总心血管事件少26%(P=0.01)。两组不良反应相似。该研究得出的结论是，轻中度血胆固醇增高人群用小剂量普伐他汀能安全有效降低冠心病危险。
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6.2■ 降脂治疗在冠心病二级预防中的循证医学证据
6.2.1 对稳定型冠心病的试验
6.2.1.1北欧辛伐他汀生存研究(Scandinavian Simvastatin Survival Study ，4S)
4444例35～70岁的冠心病患者，随机给辛伐他汀20～40 mg/d或安慰剂，平均随访5.4年(4.9～6.3年)。结果为辛伐他汀治疗使TC、LDL-C与TG分别平均下降25%、35%与10%，HDL-C上升8%，冠心病死亡相对危险减少42%，总死亡相对危险减少30%。结论是，对冠心病患者，应用辛伐他汀治疗能有效降低TC和LDL-C，并显著减少冠心病的死亡率和致残率，且不增加包括癌症、自杀等非心血管疾病的危险。