4 血脂异常分类

血脂异常通常指血浆中胆固醇和(或)TG升高，通常称为高脂血症。实际上高脂血症也泛指包括低高密度脂蛋白胆固醇血症在内的各种血脂异常。分类较为繁杂， 归纳起来有三种。

4.1 ■ 继发性或原发性高脂血症

继发性高脂血症是指由于全身系统性疾病所引起的血脂异常。可引起血脂升高的系统性疾病主要有糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症，其他疾病有肾功能衰竭、肝脏疾病、系统性红斑狼疮、糖原累积症、骨髓瘤、脂肪萎缩症、急性卟啉病、多囊卵巢综合征等。此外， 某些药物如利尿剂、β-受体阻滞剂、糖皮质激素等也可能引起继发性血脂升高。在排除了继发性高脂血症后， 即可诊断为原发性高脂血症。已知部分原发性高脂血症是由于先天性基因缺陷所致， 例如LDL受体基因缺陷引起家族性高胆固醇血症等； 而另一部分原发性高脂血症的病因目前还不清楚。

4.2 ■ 高脂蛋白血症的表型分型法

世界卫生组织(WHO)制定了高脂蛋白血症分型，共分为6型如I、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ型。这种分型方法对指导临床上诊断和治疗高脂血症有很大的帮助， 但也存在不足之处， 其最明显的缺点是过于繁杂。从实用角度出发，血脂异常可进行简易的临床分型(表2)。

4.3 ■ 高脂血症的基因分型法  

随着分子生物学的迅速发展，人们对高脂血症的认识已逐步深入到基因水平。已发现有相当一部分高脂血症患者存在单一或多个遗传基因的缺陷。由于基因缺陷所致的高脂血症多具有家族聚集性，有明显的遗传倾向， 故临床上通常称为家族性高脂血症(表3)。

5 血脂异常的检出与心血管病整体危险评估

5.1 ■ 血脂异常的检出

血脂异常及心血管病的其他危险因素主要是通过临床日常工作来检出，这不应仅限于因心血管病前来就诊的患者，而应该包括前来医院就诊的所有血脂异常和心血管病易患人群。一般人群的常规健康体检也是血脂异常检出的重要途径。为了及时发现和检出血脂异常，建议20岁以上的成年人至少每5年测量一次空腹血脂，包括TC、LDL-C、HDL-C和TG测定。对于缺血性心血管病及其高危人群，则应每3??6个月测定一次血脂。对于因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或24小时内检测血脂。

血脂检查的重点对象为：(1)已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者；(2)有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者；(3)有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病者；(4)有皮肤黄色瘤者；(5)有家族性高脂血症者。

也建议40岁以上男性和绝经后女性每年进行血脂检查。

5.2 ■ 我国人群的血脂合适水平(表4)

5.2.1 T C

我国队列研究分析结果显示： TC从 3.63mmol/L(140mg/dl)开始，随TC水平的增加，缺血性心血管病发病危险增高。TC水平与缺血性心血管病发病危险的关系是连续性的，并无明显的转折点。诊断高胆固醇血症的切点只能人为制定。当TC增至5.18??6.19 mmol/L(200~239 mg/dl)时，其缺血性心血管病的发病危险较TC<3.63 mmol/L(140mg/dl)者增高50%左右，当TC增至6.22 mmol/L(240 mg/dl)以上时，其缺血性心血管病的发病危险较TC<3.63 mmol/L(140 mg/dl)者增高2倍以上，且差异具有统计学显著意义。

综合以上资料，对我国人群TC分层的合适切点建议如下：TC<5.18 mmol/L(200 mg/dl)为合适范围；TC 5.18??6.19 mmol/L(200??239 mg/dl)为边缘升高；TC≥6.22 mmol/L(240mg/dl)为升高。

5.2.2 LDL-C

随着LDL-C水平的增加，缺血性心血管病发病的相对危险及绝对危险上升的趋势及程度与TC相似。LDL-C的分层切点应与TC的分层切点相对应。根据我国资料，LDL-C<3.37mmol/L(130mg/dl)与TC<5.18mmol/L(200mg/dl)的10年发病率(绝对危险)接近，LDL-C≥4.14mmol/L(160mg/dl)与TC≥6.22mmol/L(240mg/dl)的10年发病率(绝对危险)接近，说明对缺血性心血管病的影响程度相当。LDL-C分层诊断的切点建议如下： LDL-C<3.37mmol/L(130mg/dl)为合适范围；LDL-C 3.37~4.12mmol/L( 130~159mg/dl)为边缘升高；LDL-C≥4.14mmol/L(160mg/dl)为升高。

5.2.3 HDL-C

以HDL-C≥1.55 mmol/L(60 mg/dl)为参照组，对不同HDL-C水平与缺血性心血管病发病危险的关系进行多因素分析。研究结果显示：随着HDL-C水平的降低，缺血性心血管病发病危险增加。当HDL-C<1.04 mmol/L(40 mg/dl)人群与HDL-C≥1.55 mmmol/L(60 mg/dl)人群相比，缺血性心血管病危险增加50%，并具有统计学显著意义。因此，对我国HDL-C的诊断切点建议为：HDL-C <1.04 mmol/L(40mg/dl)为减低；HDL-C≥1.55 mmol/L(60 mg/dl)为升高。

5.2.4 TG

我国现有队列研究表明随TG水平上升，缺血性心血管病发病危险有所升高，但由于结果未达到统计学显著性意义，同时考虑到TG与心血管病的关系受多种因素的影响，建议仍沿用1997年《中国血脂异常防治建议》的标准，即1.70mmol/L(150mg/dl)以下为合适范围，1.70~2.25mmol/L(150??199mg/dl)为边缘升高，≥2.26mmol/L(200mg/dl)为升高。

5.3 ■ 心血管病综合危险的评价

国内外大规模前瞻性流行病学调查结果一致发现，患心血管病的危险性不仅取决于个体具有某一危险因素的严重程度，而且更取决于个体同时具有危险因素的数目。是危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危险程度，称之为多重危险因素的综合危险。

我国流行病学研究资料表明：血脂异常是冠心病发病的危险因素，其作用强度与西方人群相同；我国人群血清总胆固醇水平增高不仅增加冠心病发病危险，也增加缺血性脑卒中发病危险。将血脂异常防治在着眼于冠心病的同时也着眼于脑卒中，在我国人群中有重要的公共卫生意义。

监测资料和多个队列随访资料均表明我国缺血性脑卒中事件发病率约为冠心病事件的2倍以上。说明如果照搬西方人群仅靠冠心病发病危险作为衡量个体或群体存在的心血管病综合危险是不合适的。为了更为恰当地反映血脂异常对我国人群健康的潜在危害，我国学者提出用“缺血性心血管病”(冠心病和缺血性脑卒中)危险，来反映血脂异常及其他心血管病主要危险因素的综合致病危险。与仅使用冠心病发病危险相比，这一新指标使得对于高TC对我国人群心血管健康绝对危险的估计上升至原来的3~5倍，更恰当地显示了血清胆固醇升高对我国人群的潜在危险。

因此，指南所述的“综合危险”包含两重含义：一是指多种心血管病危险因素所导致同一疾病的危险总和，二是指多种动脉粥样硬化性疾病(本指南仅包括冠心病和缺血性脑卒中)的发病危险总和。

根据心血管病发病的综合危险大小来决定干预的强度，是国内外相关指南所共同采纳的原则。因此，全面评价心血管病的综合危险是预防和治疗血脂异常的必要前提。我国人群流行病学长期队列随访资料表明，高血压对我国人群的致病作用明显强于其他心血管病危险因素。建议按照有无冠心病及其等危症、有无高血压、其他心血管危险因素的多少，结合血脂水平来综合评估心血管病的发病危险，将人群进行危险性高低分类，此种分类也可用于指导临床开展血脂异常的干预(见表5)。

5.3.1 冠心病和冠心病等危症

此类患者在未来10年内均具有极高的发生缺血性心血管病事件的综合危险，需要积极降脂治疗。

冠心病包括：急性冠脉综合征(包括不稳定性心绞痛和急性心肌梗死)、稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死、有客观证据的心肌缺血、冠状动脉介入及冠状动脉手术后的患者。

冠心病等危症是指非冠心病者10年内发生主要冠状动脉事件的危险与已患冠心病者同等，新发和复发缺血性心血管病事件的危险>15%，以下情况属于冠心病等危症：

(1) 有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化： 包括缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病(如TIA)等。

(2) 糖尿病。过去将糖尿病列为心血管病的危险因素， 近年来发现其重要性远不止于此。一项在芬兰的研究发现，1373例非糖尿病人，7年的心肌梗死发生率在有心肌梗死史者为18.8%，无心肌梗死史者为3.5%；在1059例糖尿病人中，7年心肌梗死发生率在有心肌梗死史者45%，无心肌梗死史者为20.2%。由此可见，有糖尿病而无冠心病史者，心血管危险性与有心肌梗死史而无糖尿病者相等。糖尿病患者发生心肌梗死后的病死率比非糖尿病者明显增高。糖尿病患者一旦发生冠心病，其预后比无糖尿病者差得多。因此，当前将糖尿病列为冠心病的等危症。

(3) 有多种危险因素其发生主要冠状动脉事件的危险相当于已确立的冠心病，或心肌梗死或冠心病死亡的10年危险>20%。

5.3.2 危险评估包括的其他心血管病主