优化药物治疗伴/不伴PCI治疗稳定型冠心病的对比研究
Optimal Medical Therapy with or without PCI for Stable Coronary Disease
方法 研究者进行了一项随机试验，包括50个美国和加拿大的心脏病中心收治的2287例患者，有客观的心肌缺血和明显的冠状动脉疾病的证据。从1999??2004年共入组1149例患者接受了PCI联合优化药物治疗（PCI组），以及1138例接受优化药物治疗的患者（药物治疗组）。主要终点为入组后2.5??7年间（中位时间4.6年）任何原因的死亡和非致死性心肌梗死。
结果 PCI组主要终点事件发生211例，药物治疗组202例。4.6年的累积主要终点事件发生率为：PCI组19%，药物治疗组18.5%（PCI组的风险比 1.05; 95% CI 0.87~1.27，P=0.62）。PCI组和药物治疗组间死亡、心肌梗死和卒中的联合终点没有明显差异(20.0% vs. 19.5%; 风险比 1.05; 95% CI 0.87??1.27; P=0.62)。因急性冠脉综合征住院 (12.4% vs. 11.8%; 风险比 1.07; 95% CI 0.84~1.37; P=0.56)或者心肌梗死(13.2% vs. 12.3%;风险比 1.13; 95% CI 0.89~1.43; P=0.33)差异也没有统计学意义。
结论 稳定型冠心病患者的初始治疗策略中，在优化药物治疗的基础上加用PCI治疗并不降低死亡、心肌梗死和其他主要的心血管事件。
Boden， W. E.， O找ourke， R. A.， Teo， K. K.，et al.， the COURAGE Trial Research Group. N Engl J Med. 2007， 356: 1503-1516.
自支架技术问世以来，经皮冠状动脉介入治疗(PCI)对于冠心病的治疗产生了里程碑式的意义。对于有临床症状的冠心病患者，PCI可有效地降低心绞痛的发生，减少ST段抬高型心肌梗死患者的病死率以及无ST段抬高但具有急性冠状动脉综合征高危因素患者的病死率。于是，一些人就把这项技术直接延伸至患有稳定型冠心病的患者，认为施行PCI同样可以降低这些患者远期的心脏事件。
随着影像诊断技术的发展，部分冠心病患者被推荐去行PCI。尽管预防性介入治疗提前转移了危险，对于患有稳定型冠心病的患者来说，面临的危险是远期心肌梗死和死亡，存在的问题是这个危险的程度有多大？PCI确实是一个合适的解决方案吗？COURAGE试验报告的结果为：4.6年累积的心肌梗死及死亡的发生率为：PCI组19%，药物治疗组18.5%，两组的死亡率约为8%。
由于该试验入选条件的严格性，使很多冠心病患者不能纳入研究，其普遍适用性明显降低，但是研究人群可以代表行PCI的患有稳定型冠心病的患者：大多数患者心室功能良好，伴有心绞痛和多支血管病变。心肌梗死后入选的患者(38%)情况相对稳定，伴有自发性或可诱导的心绞痛，但除外了那些有心室功能不全、临床情况不稳定以及运动试验中早期出现ST段压低和低血压的患者。因此，该试验的研究对象是一组特殊的人群。尽管这个试验的效能低于预期值，95%的可信区间仍未显示PCI使心肌梗死和死亡的发生率降低。
入组到本试验中的患者血脂和血压均达到了目标水平；其他方面达标率不佳，包括降低体重、戒烟以及增加运动量。抗血小板药物、他汀类、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂等在两组中药物使用率均较高。药物治疗组有接近33%的患者在4.6年的随访期间又行了再血管化治疗，明显高于预期值，仍然不能改变初始PCI治疗并没有降低心肌梗死和死亡发生率这个事实。在药物治疗的基础上，COURAGE试验证实了与所有患者相比，对稳定性心绞痛的患者行PCI并不优于药物治疗。PCI组摆脱心绞痛患者的比例在1??3年时明显增高（使抗心绞痛药物的使用减少），但到了5年时这一增高趋势降低。药物治疗组摆脱心绞痛患者的比例明显增加不能单独归功于随访期的再血管化，而是来源于对危险因素的强化控制（改善内皮功能）和抗心绞痛治疗。尽管目前仍没有关于生活质量的数据，这项研究还是证实了PCI对于缓解症状是有效的。
在研究期间，氯吡格雷以及血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂在临床使用有了明显的变化，其对远期心肌梗死发生率及死亡率的影响仍不清楚，因此该试验的结果仍存在一定的局限性。另外，在该研究中，女性和非白裔人种的比例较小。有406例患者射血分数在30%??50%，心室功能不全以及女性患者的数据仍需进一步分析。
PCI组有26例在围手术期发生心肌梗死。即使除外围手术期心肌梗死，PCI组仍未显示出明显的益处。但是，药物洗脱支架在该研究的最后6个月才被批准应用于临床，与目前的实际情况有所不同，因此该研究结果在一定程度上不能完全代表现今的问题。然而尽管药物支架可以降低支架内再狭窄的发生率，仍有试验证实，与裸支架相比，药物洗脱支架并没有降低心肌梗死和死亡率，这可能涉及到晚期支架内血栓的问题。无论如何，药物洗脱支架可以使重复再血管化的几率降低这一点是肯定的。
尽管大多数人认为PCI可以降低心血管事件的发生率，但COURAGE研究的发现也是可以解释的。导致稳定性心绞痛的硬化性狭窄，并非为非梗阻性、脂质负荷较重、易于发生炎性病变和破裂的病变，由于冠状动脉发生梗阻的危险与狭窄的程度并不一致，所以对稳定的、硬化性病变进行治疗并不能降低心肌梗死和死亡的发生率也是可以理解的。COURAGE试验中观察到的对于危险因素强化治疗的有效性与积极的调脂治疗这一冠心病的二级预防结果是肯定的。降脂治疗显示出比降低狭窄程度更能降低心血管事件的发生，可能是通过改善内皮功能和斑块的稳定性来实现。
COURAGE试验与之前的一些稳定型冠心病的小样本研究结论是一致的，PCI并没有降低心肌梗死和死亡的发生率，而只是降低了心绞痛的发生率。COURAGE试验是第一个置入支架的同时常规联合应用强化药物治疗的试验，而这一点在当今变得尤为重要。
该试验内科治疗与外科手术对比的样本量相对较小。就PCI与外科手术对比来说，指南已经总结的试验数据指出，任何一种手术对于症状性冠心病的治疗都是有效的，两者的长期预后没有明显的差异。但是，一些高危的患者更适于行外科手术。
COURAGE试验对于冠心病治疗策略的选择增加了试验的证据。对于患有糖尿病、心功能不全以及严重心室功能障碍患者的相关试验仍在继续。最近的Occluded Artery Trial证实，梗死相关动脉为慢性闭塞病变，心肌梗死后临床情况稳定的患者，也没有显示出PCI治疗的益处。
COURAGE试验将会导致对稳定型冠心病患者治疗策略的变更，带来医疗费用的降低。PCI在治疗心绞痛方面已经占据了无可替代的地位，但是在该试验中证实，无论是有症状还是无症状的患者，PCI在预防心肌梗死和死亡方面并没有优于强化的药物治疗。二级预防已经证实了其价值，包括调脂治疗、生活方式的改变以及阿司匹林、β受体阻断剂、ACEI等药物的应用。对于那些临床状况不稳定、左主干病变、药物治疗不能控制症状的患者仍需行再血管化治疗，但是在二级预防的策略中，PCI并没有起到主导作用。