最近公布的“2007年欧洲高血压学会和欧洲心脏病学学会(ESH/ESC)高血压指南”[1]强调了高血压诊断分类中综合考虑总体心血管危险的重要性。本文予以简介，供广大从事高血压及相关疾病诊治和防治工作者参考。
过去的高血压指南过多强调血压水平，并把它作为决定要不要治疗和如何治疗的惟一依据。2003年《欧洲高血压学会和欧洲心脏病学学会(ESH/ESC)高血压指南》强调了高血压的诊断和治疗必须考虑总体心血管危险。2007“ESH/ESC指南”更强调了总体心血管危险的重要性。总体心血管危险的概念是基于以下事实的：(1)只有少部分高血压患者“单纯”高血压而不伴有其他危险，大部分高血压患者伴有其他危险因素；(2)血压水平越高，其他危险水平（如糖代谢异常和血脂异常等）也越高；(3)同时存在的危险因素互相协同，其总致病效果大于各个组分致病作用之和；(4)高危的高血压患者的治疗策略和方法与低危的高血压患者不同。根据上述的概念，2007年“ESH/ESC指南”认为，为了取得高血压治疗的最大的成本-效益比，应该根据总体心血管危险对高血压进行分类（分层）。
如何来估计总体危险呢？2007年“ESH/ESC指南”将以下情况之一列为“高危”或“极高危”（表1）。
临床上大多数患者的危险水平属中等以下。现在还没有明确的可以估算中等及中等以下危险患者的简易临床指标，而需要用根据前瞻性队列研究得出的危险模型来估算心血管发病或死亡危险。最常用的是Framingham心血管发病危险评分[2]和近年欧洲提出的SCORE心血管死亡评分[3]，这两种评分方法各有其优点，但都有一定的局限性。
1999年世界卫生组织/国际高血压协会（WHO/ISH）高血压指南首次综合了临床评估和危险模型的发病概率估算方法，提出了高血压患者总体危险评估分层的半定量方法。2003年“ESH/ESC指南”将WHO/ISH指南的分层延伸到“正常”和“正常高值”血压范围。2007年“ESH/ESC指南”继续沿用此分层方法。对比研究结果表明，采用分类变量（categorical variable）得到的半定量分层（低、中、高、很高）与采用连续变量（continuous variable）危险模型估算的危险分类十分接近。尽管前者的精确性不如后者，但前者的优点是简单明了。2007年“ESH/ESC指南”还指出，将“高危”和“极高危”列为两个不同的档次是为了强调对于“极高危”者，采用多种
二级预防干预并举的措施十分重要。另外，为了强调干预措施的作用，2007年“ESH/ESC指南”还在危险分层彩图（图1）中加上一条虚曲线，显示该线以右的分层中治疗（干预）的获益大于治疗（干预）的副作用。表2列出了2007年“ESH/ESC指南”危险分层中采用的临床指标，包括各种危险因素、靶器官损害、糖尿病等。表3列出几种器官损害诊断指标的可用性、诊断价值和费用比较。
2007年“ESH/ESC指南”对危险分层有以下几个新观点：
1.代谢综合征作为一类分层指标，因为它与高血压关系密切并显著增加心血管危险。但代谢综合征的病因目前尚不清楚，故指南不涉及它的病理生理机制。
2.更加强调识别靶器官损害的重要性。某些器官的亚临床改变提示心血管病的进展程度。指南以较大的篇幅描述亚临床器官损害的指标及其界值。
3.拓展了肾脏损害的指标，包括肌酐清除率（Cockroft-Gault公式）和肾小球滤过率（MDRD公式）。这两种指标比较精确。
4.微量蛋白尿是靶器官损害的重要指标，其测量方法较简便，且费用不高。
5.向心性心室肥厚使心血管危险明显增加。
6.高血压对多个靶器官产生损害，因此体格检查应尽可能关注多个靶器官。
7.增加了脉搏波速度作为血管僵硬度的指标。但此检查目前还不十分普及。有条件的地方应采用。
8.增加了踝-臂血压指数。此指标与动脉粥样硬化及心血管危险相关，且容易测量。
9.治疗前需要进行危险评估，治疗中也要进行评估，以便能随时了解治疗的效果。
10.现已比较明确心率快是心血管病的危险因素，且能增加高血压的发病危险。但正常心率的范围太宽（60??90/分钟），故很难确定一个界值。2007年“ESH/ESC指南”未将心率作为分层指标。
11.多个危险因素并存、靶器官损害及已患心血管病是十分重要的危险指标（表1），即使血压正常高值（或正常）者，如有这些情况也属“极高危”。
心血管总体危险评估的应用限度及注意事项：
1.现有的心血管危险评估方法（绝对危险模型和半定量分层）都有一定的应用限度。例如危险模型方法不考虑暴露于危险的时间。另外，其包含的变量（危险因素）不全面，很多重要危险因素（如体力活动和精神压力等）没有被引进模型。
2.评估靶器官损害的方法很多，但本指南只列入了部分确切的指标。许多正在研究中的，效果尚未确定的指标没有被纳入。
3.根据危险模型或危险分层得出的心血管危险只是作为临床工作的参考，在进行干预治疗时不要绝对化。例如，采用10年心血管发病危险≥20%作为是否干预的界值并不意味着发病危险为19%的人就完全不用干预。实际上不少年轻的患者即使有多项危险因素，但其程度较轻，总体危险尚未达到“高危”或“极高危”水平。但长期暴露于多种危因素后会导致中年以后发生不可逆的危险增加。因此对于年轻患者，进行干预（非药物或药物）的阈值应当适当降低。
参考文献
1. Task Force for the Management of Arterial Hypertension of ESH/ESC. 2007 guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens， 2007，25:1105-1187.
2. Agostino RBS， Grundy S， Sullivan LM， Wilson P. Validation of the Framingham coronary heart disease prediction scores: results of a multiple ethnic groups investigation. JAMA， 2001，286:180-187.
3. Conroy RM， Pyorala K， Fitzgerald AP， et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J， 2003，24:987-1003.