王继光 上海交通大学医学院附属瑞金医院
黄绮芳 上海市高血压研究所
高血压是最重要的心脑血管疾病危险因素。即便是轻度血压升高，甚至正常高值（收缩压为130～139 mm Hg，舒张压为85～89 mm Hg）[1]或高血压前期（收缩压为120～139 mm Hg，舒张压为80～89 mm Hg）者[2]，脑卒中与急性心肌梗死等心脑血管疾病的危险也显著高于血压处于理想水平者（120/80 mm Hg）[3]。但高血压是一个可有效控制的心脑血管疾病危险因素。使用各种有效的降压治疗药物降低血压，可显著减少脑卒中、心肌梗死以及心力衰竭等严重心脑血管并发症。
目前推荐使用的各种降压药物（利尿剂、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素受体拮抗剂等）均可通过降低血压发挥预防心脑血管并发症的作用，但这些药物预防心脑血管并发症的获益大小有所不同。譬如，二氢吡啶类钙拮抗剂能够更有效地预防脑卒中，与利尿剂及β阻滞剂相比有大约10%的优势，与血管紧张素转换酶抑制剂相比有大约20%的优势[4]。血管紧张素转换酶抑制剂则在预防心肌梗死方面有一定优势，在其他降压药物中，只有分子长效的钙离子拮抗剂氨氯地平与之有相似作用。此外，也有研究发现血管活性药物中的血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂能够更有效地预防肾功能不全和心力衰竭。因为降压药物之间的这些差别，有学者提出了所谓“降压外获益”的概念，并被企业用来促进其商业活动。这种所谓的“降压外作用”更准确地说是“诊室测量的肱动脉血压之外的作用”，完全没有考虑到血压的复杂性，也忽视了降压质量，未能充分考虑过去10余年中血压测量领域的许多重大进展。实际上，药物之间的差异很可能只是降压质量的差别所致。在评价降压质量时，至少应考虑以下3个方面。
一、 整个动脉系统的血压，而不是单纯的肱动脉血压
应在空间上考虑到血压的变化与复杂性。我们知道，从中心大动脉（主动脉）到周围中小动脉，血压不断上升，呈放大效应（amplification）[5]。因此，中心动脉的收缩压明显低于肱动脉。但当动脉硬化时，中心动脉与肱动脉的血压差异会逐渐下降。有研究显示，不同降压药物对肱动脉血压的作用相似，但对中心动脉收缩压的作用则可有很大差别。比如，最近发表的ASCOT/CAFE研究显示[6]，氨氯地平与阿替洛尔相比，肱动脉收缩压下降幅度相似，但中心动脉收缩压则多下降了4 mm Hg。这一差别很可能是氨氯地平比阿替洛尔能够更有效预防心脑血管并发症的主要原因之一。
除中心动脉外，微小动脉等阻力血管内的血压也可能是造成降压药物预防并发症的作用有所不同的原因之一。血管紧张素转换酶抑制剂与血管紧张素受体拮抗剂等血管活性药物，可扩张微小动脉，降低这些小动脉的压力。这很可能是这两类药物能够更有效地预防肾功能不全与心力衰竭的主要原因。
二、 进行24小时动态血压监测，而不仅仅在诊室测血压
应在时间上考虑到血压的变化与复杂性。24小时动态血压尤其是夜间血压与晨起血压可以更准确地预测心脑血管并发症的发生。目前，市场上的各种降压药物在控制24小时血压方面有很大差异。只有很少药物一次服药能够控制24小时血压，即能够在每天早上服药后在次日早上仍有足够强的降压作用，控制所谓的晨峰血压，如分子长效的钙离子拮抗剂氨氯地平。其他很多药物尽管制售企业也建议患者每日一次服药，但实际上其作用时间大多不到24小时，如果在每天早上服药，根本不能控制次日的晨峰血压。最近VALUE研究发表了其24小时动态血压监测结果，在服药后20至24小时，缬沙坦的降压作用明显小于氨氯地平，差别接近3 mm Hg[7]。
血压是一个需要长期、持续控制的心脑血管病危险因素。如果一个药物只能控制1/2天到3/4天的血压而不是全天血压，或者根本不能控制晨峰血压，其预防心脑血管并发症的作用无疑也会显著下降。
三、 降压幅度与降压速度
降低血压无疑是有益的，但血压并非越低越好。尽管我们讲治疗达标，但我们还不知道血压该降低到多少，患者的危险才是最低的。尤其是对已经发生过心脑血管并发症或有明显靶器官损害者，血压控制情况更应遵循个体化管理原则。最近，IDNT与INVEST等研究都再次提出了降压治疗的J形曲线问题[8，9]，血压尤其是舒张压过低可能会给患有肾功能不全或冠心病的患者带来危害。
不仅降压的幅度很重要，降压的速度也非常重要。正如上述，血压需要长期、持续甚至终身管理。尽管我们强调高血压一经确诊应及早开始降压治疗，但除了高血压急症，并不意味着应该在几分钟或几小时内就把血压迅速降至正常。相反，应在几周甚至几个月的时间里，探索性地选择合适的降压药物，把血压逐步降至正常，对可以耐受的患者甚至更低一些。对已有明显靶器官损害或心脑血管并发症的患者，快速大幅度降低血压有可能会给患者带来危害，这也正是脑血管病和肾内科医生常对降低血压存在一定疑虑的原因。目前正在进行的急性出血性脑卒中后降压治疗试验将为此提供更多证据。
高血压防治工作已经在一定程度上得到了医疗工作者以及广大高血压患者的重视，应进一步提高管理水平，改善降压治疗的质量。对有靶器官损害或心脑血管并发症的患者，不仅要观察肱动脉血压，还应注意其他部位的血压，如中心动脉压；不仅在诊室测量血压，还应进行24小时动态血压监测，或鼓励患者在家中自测血压；不仅关注降压达标，还应注意降低血压的过程；不仅考虑降压治疗本身，还应该关注其他心脑血管病危险因素。从而最大限度地提高降压质量，降低心脑血管并发症的危险，同时进一步丰富高血压的专业内涵，吸引更多的医疗工作者投身到高血压的防治事业中来。
参考文献
1. European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens. 2003;21:1011-1053.
2. Chobanian AV， Bakris GL， Black HR， et al. Joint National Committee on Prevention， Detection， Evaluation， and Treatment of High Blood Pressure. National Heart， Lung， and Blood Institute; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention， Detection， Evaluation， and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003;42:1206-1252.
3. Vasan RS， Larson MG， Leip EP， et al. Impact of high-normal blood pressure on the risk of cardiovascular disease. N Engl J Med. 2001;345:1291-1297.
4. Staessen JA，Wang JG， Thijs L. Cardiovascular protection and blood pressure reduction: a meta-analysis. Lancet. 2001;358:1305-1315.
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6. Williams B， Lacy PS， Thom SM， et al. CAFE Investigators; Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Investigators; CAFE Steering Committee and Writing Committee. Differential impact of blood pressure-lowering drugs on central aortic pressure and clinical outcomes: principal results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) study. Circulation. 2006;113:1213-1225.
7. Pedersen OL， Mancia G， Pickering T， et al. VALUE trial group. Ambulatory blood pressure monitoring after 1 year on valsartan or amlodipine-based treatment: a VALUE substudy. J Hypertens. 2007;25:707-712.
8. Berl T， Hunsicker LG， Lewis JB， Pfeffer MA， et al. The Collaborative Study Group. Impact of achieved blood pressure on cardiovascular outcomes in the Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial. J Am Soc Nephrol. 2005;16:2170-2179.
9. Messerli FH， Mancia G， Conti CR， et al. Dogma disputed: can aggressively lowering blood pressure in hypertensive patients with coronary artery disease be dangerous ? Ann Intern Med. 2006;144:884-893.