葛均波:现在问这个问题还为时过早。药物洗脱支架应用于临床上只不过5、6年的时间,在中国是2002年9月份才开始应用,现在只有5年的经验积累。药物洗脱支架应用于临床仍然有许多没有解决的问题,包括晚期血栓形成。药物洗脱支架能否替代金属裸支架主要取决于病变的性质,对于简单的病变不一定要用药物支架,但药物洗脱支架是一个前进的方向,只是目前我们的药物支架还没有做得那么好,没有一点瑕疵。我想随着研究的进步、药物洗脱支架技术的发展,如果生物降解支架能够出现的话,将来有一天肯定是好的代替坏的。
沈卫峰:现在不能被取代,也许将来会被取代,现在临床大量的证据证明,两种支架血栓的发生率差不多,药物可能多一些,但是裸支架也有,药物洗脱支架也可能引起血栓问题,而且ESC会议上讲药物洗脱支架和裸支架相比可能死亡率要高一点,这是从医学上来讲。二从价格上讲,要高。在美国如果是公费医疗的,装25%到35%洗脱支架。如果所有病人都用药物洗脱支架,那么整个医疗室就会破产了。因此在澳大利亚25%用药物洗脱支架。在中国,支架的选择权在病人身上,在家属身上,而不是在医生,因此我觉得现在不能取代,但是新生事物总归要取代旧的。药物洗脱支架有很大的优点,就是复发率低,这是很多研究证实的,如果我们把第一代第二代药物洗脱支架的缺点克服了,将来是可以取代的,现在还有问题,这些问题改正后,价格再降下来慢慢就会取代裸支架。上海的医疗保障制度很好,医院中80%的国产支架已经取代了,2003年开始都用药物支架,没有用普通的,当然医疗事件增加了,这是他的缺点。现在强调支架内血栓形成,我同意,但是我们考虑要更谨慎小心一些,考虑血栓形成多一些。
陈纪林:不能。因为有些病变不适合放置药物洗脱支架,比如严重的弯曲钙化病变,瘤样扩张病变等不适合放置药物洗脱支架,仍然使用金属裸支架治疗这样的患者。还有些患者不能耐受两种抗血小板药物,比如对阿司匹林过敏,或者不能耐受玻立维,只服用单一的抗血小板药物不主张放置药物洗脱支架,因为晚期血栓发生率比较高。这种情况仍然是需要应用金属裸支架治疗,此外,年龄大于80岁的老年人,如果给予药物洗脱支架,患者能否长期服用阿司匹林加玻立维是必需要考虑的问题,如果不能坚持服用上述两种抗血小板药物至少1年,仍应选择金属裸支架。还有些ST段抬高的心肌梗死患者,血管的血栓量比较大,也不适宜放置药物洗脱支架,金属裸支架仍然是较好的选择。因此即使现在进入药物洗脱支架时代,金属裸支架仍然有他一定的地位。
陈纪言:至少在目前是不能被取代的,除非药物支架与普通支架在安全上是同等的。从死亡率和心肌梗死上来看,两种支架是等同的。药物支架的优势在于降低再狭窄率,再狭窄最常见于糖尿病患者、小血管病变、长的病变。除这三类病变之外,开口处病变和分叉病变再狭窄率也是比较高的。药物支架优势在于降低再狭窄率,但是要付出一点点安全性的代价,相对来说代价不是太大。晚期血栓虽然有所增加,但不是很多,每年增加0.2%~0.4%之间。对于再狭窄率很低的患者,药物支架的治疗优势就显示不出来,还要付出一些安全性的代价,在这种情况下选用普通支架就更安全一些。目前金属裸支架还不能完全被取代。
盖鲁粤:药物洗脱支架虽然存在血栓还有其他各种问题,但效果是不容置疑的。如果再回到金属裸支架年代是不可想象的,因为狭窄率为30%左右,这是不能接受的。相当于病人做完支架半年以后又发生狭窄,需要继续置入支架,反复很多次。虽然药物支架也有一些急性血管闭塞、血栓形成,但这不足以否定药物涂层支架。