高血压、冠心病和糖尿病作为21世纪严重威胁人类健康的最常见的三种慢性终身性疾病，常常互为因果，形成恶性循环。三种疾病常常两两并存，甚或三位一体。 高血压和糖尿病究竟孰先孰后？高血压是糖尿病前期的一种临床表现？又或是在高血压出现之前就已存在糖代谢异常？二者关系如此紧密，那么我们还能只紧紧盯住血压值吗？本期争鸣焦点将采撷各国专家从不同角度的评论，强调靶器官保护与降压达标均至关重要，降压治疗应兼顾血压和代谢。大量研究显示不同类型降压药物在剂量相当的情况下降压效果是相似的，但在长期治疗过程中却存在着对糖代谢影响的差别。因此，在抗高血压治疗方案的选择中应充分平衡近期疗效与远期利益，鱼与熊掌真的可以兼得吗？[S] 冠心病在慢性衍变进程中，一旦合并糖尿病，就好比装备了“加速器”，病情发展从此步入快车道，这一直以来都是困扰临床医师们的棘手难题。既往研究已经发现，冠心病合并糖尿病患者伴发的“脂质三联症”比非糖尿病的冠心病患者多2～3倍。近年提出的“共同土壤”学说，则进一步开阔了我们的思路，冠心病和糖尿病都是从胰岛素抵抗及其继发的代谢异常这一共同土壤中衍生出来的，那么通过改良其共生“土壤”，断绝其共生养分，是否能成为治疗之本？他汀类在冠心病一级和二级预防中的地位已经毋庸置疑，而它在合并糖尿病的冠心病患者疾病演变进程中，又能进一步发挥何种作用呢？本期争鸣焦点栏目将深度解析近期有关冠心病糖尿病他汀调脂这一热点，以期开扩您的思路，使您的临床决策更为科学缜密。
[全文] 冠心病合并糖尿病患者人数日益增多，由于病理基础与临床特点的复杂性，防治难度明显加大，预后比单纯冠心病患者差很多。反之，糖尿病患者也是发生心血管疾病的高危人群，心血管疾病是2型糖尿病患者的主要死因。甚至在糖尿病前期的糖耐量减低阶段，就已经出现心血管病变的高发病率。有研究显示，不伴有心梗的糖尿病患者与非糖尿病的心梗患者具有相同的死亡危险，伴有心梗的糖尿病患者８年内有近一半的患者死亡。同样，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者具有更高的主要血管事件和中风的危险。 大多数冠心病合并糖尿病患者都有脂代谢异常，调脂治疗对此类患者具有非常重要的意义。已有许多具有里程碑意义的临床试验表明，他汀治疗可以显著降低冠心病合并糖尿病患者LDL-C及主要血管事件，他汀是降低LDL-C最有效的药物。但不幸的是，绝大多数冠心病合并糖尿病患者降脂治疗幅度不足，未达到理想的血脂目标，此现象仍是一重要的临床实践和公共卫生问题。
冠心病糖尿病，已联手攻击 ?
虽然目前尚无权威的关于冠心病合并糖尿病的患者的统计数字，但有许多研究调查了冠心病糖尿病共存的情况。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）对3 055例2型糖尿病患者（平均年龄52岁，无与动脉粥样硬化相关的其他疾病）平均随访7.5年，其中有335例发展成心肌梗死或心绞痛，发生率为11%。2004年公布的欧洲心脏调查（the Europe Heart Survey on the diabetic state of patients with coronary artery disease）共纳入了欧洲25个国家、110个中心的4 961例冠心病患者，其中2 107例由于急性心血管事件入院接受调查，2 854例病情稳定而接受调查；在急性入院患者中，36%为糖耐量降低，22%有新发糖尿病；而在病情稳定者中，上述比例分别为37%和14%。研究结果显示，高达2/3的冠心病患者合并糖代谢异常或糖尿病。这些研究表明，冠心病合并糖尿病已成危险人们健康的重要疾患。
冠心病糖尿病，协同作恶，后患无穷 ?
冠心病合并糖尿病的患者的血脂异常除了低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高与非糖尿病的冠心病患者相似外，还有血浆甘油三酯（TG）水平升高、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平降低、小而密的LDL-C比例增高。这三个特点形成所谓“脂质三联症”，也称为“致动脉粥样硬化血脂谱”，这种脂质三联症比非糖尿病冠心病患者多2~3倍。究其原因，目前认为胰岛素抵抗和高血糖状态与脂蛋白的分布和代谢异常密切相关。近年的“共同土壤”学说认为糖尿病、动脉粥样硬化、高血压、冠心病都是从胰岛素抵抗及其继发的代谢异常这一共同土壤中衍生出来的，通过促进脂质合成及刺激动脉内膜平滑肌细胞增殖，导致动脉粥样硬化加快。脂蛋白异常在其中起了重要作用。大血管病变的危险性与LDL-C和VLDL水平呈正相关，与HDL-C水平呈负相关。强心研究（Strong Heart Study）对4 549例受试者（包括2 034例糖尿病患者）进行评估，发现LDL-C升高0.26mmol/L即可使患冠心病的危险性增加12%，HDL-C降低0.26mmol/L亦使患冠心病危险性增加22%。此外，胰岛素、性激素、生长激素、儿茶酚胺等激素水平异常、高血糖、血管内皮功能紊乱、血小板功能异常等亦直接或间接参与动脉粥样硬化的发生发展。 合并有糖尿病的冠心病患者冠脉粥样病变广泛，多支受累，斑块常有溃疡、钙化等，多伴有高血压、血脂异常、凝血异常、糖尿病性心肌病变及自主神经功能障碍，且常因发病年龄提前、病情进展快而严重、左室功能损害重、粥样斑块易损以及再梗率高而预后差。 冠心病合并糖尿病患者冠状动脉病变常以小血管的病变为主。冠状动脉造影检查表明，冠心病合并糖尿病患者的冠脉造影结果以A型病变即多支、弥漫病变为主，弥漫的冠状动脉病变和小血管的多支病变及微动脉瘤是糖尿病的特征性改变。尸检亦发现，绝大部分糖尿病患者冠状动脉血管受累的数量、动脉粥样硬化分布的弥漫程度及冠脉主干的狭窄程度均比无糖尿病患者严重 。糖尿病亦可导致心脏微血管病变和心肌代谢紊乱，从而引起心肌广泛灶性坏死，诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死等。 糖尿病患者易发生糖尿病性神经病变，患者的神经末梢受损，痛阈升高，造成即使发生了严重的心肌缺血，疼痛也较轻微且不典型，甚至无心绞痛症状，从而导致无痛性心肌梗死而不易被发现。糖尿病患者中无痛性心肌梗死约为非糖尿病的冠心病患者的2倍，这类患者因为没有明显的胸痛而易误诊，且心肌梗死面积大，易发生严重的心功能不全、心源性休克、心脏破裂、猝死和严重心律紊乱。 糖尿病可导致和加重心力衰竭。糖尿病导致心肌结构和功能的改变，如小动脉壁增厚、微动脉瘤形成和基底膜增厚；糖尿病还会导致舒张功能异常，糖尿病患者因胰岛素抵抗而产生的高胰岛素血症会加重心脏和血管壁肥厚，从而加速心力衰竭的进展，也是影响心力衰竭预后的部分原因；糖尿病易合并肾脏等其他脏器的损害，也影响心力衰竭的预后。糖尿病心力衰竭患者的预后明显恶化，死亡率增加，有研究表明，合并糖尿病的心力衰竭患者4年的心源性死亡率和猝死率升高了2倍。糖尿病对女性患者的影响尤为明显，女性心力衰竭患者如有糖尿病，死亡率增加的程度明显高于男性。 对于急性冠脉综合征合并糖尿病患者，临床处理非常棘手，预后差。此类患者有更多弥漫病变和多支血管病变、更大比例的斑块破裂和高凝状态，应用降糖、血小板糖蛋白GP IIb/IIIa受体拮抗剂、ACEI、β受体阻滞剂、普通支架术等治疗疗效均不理想。PTCA术后长期存活率低，与非糖尿病患者相比，有更多缺血性心脏事件发生，再狭窄心绞痛复发多，靶血管再次血运重建者多，更多患者需再次PTCA。许多患者不得不进行冠脉搭桥术。最近有研究证实药物涂层支架对冠心病合并糖尿病患者介入治疗有效，但仍缺乏大样本人群的重要资料，而且还有更重要的安全问题尚未完全阐明，如血栓形成、后期支架附着不当、动脉瘤形成、边缘效应、由于结合药物的聚合体所致的迟发炎症反应、毒素的释放等。 总之，冠心病合并糖尿病病情远较单纯冠心病患者重，病情进展更快，并发症更多，典型心脏病症状常被掩盖，病情常被误诊或延误。临床疗效不佳，预后差。对于此类人群，早发现，早干预，针对多项危险因素治疗，才是良方。而有许多的证据已证实他汀在此类患者人群中的应用能减少多种心血管事件的发生。
从4S到TNT：他汀治疗最具益处 ?
对于冠心病合并糖尿病的患者，临床医生已熟知降糖、ACEI、β受体阻滞剂及抗血小板等药物的应用，但对他汀在此类患者中的重要地位仍缺乏足够的认识。他汀治疗脂代谢异常的收益与改善心血管预后密切相关。除了降脂作用，他汀还有许多效应，可能对减少冠心病合并糖尿病患者的大血管和微血管并发症起作用。这些效应包括稳定动脉粥样斑块、改善内皮功能、抵抗炎症因子、抑制血栓形成等。而且，有研究证实他汀降脂治疗还具有逆转动脉硬化的作用。有试验证实他汀能减慢微血管疾病的进展，包括糖尿病肾病。 许多具有里程碑意义的大规模临床试验已经建立起他汀在CHD一级和二级预防中的重要地位，其中受试对象包含了冠心病合并糖尿病患者。他汀降低LDL-C的疗效已得到证实，在高危患者尤其在冠心病合并糖尿病患者中已被推荐为第一线治疗药物。 1994年发表的北欧辛伐他汀生存研究 (4S) 结果，揭开了调脂药物预防动脉粥样硬化及血管事件漫长研究历程的崭新一页。4S研究（n=4 444）的受试者为合并高胆固醇血症的CHD患者，结果显示采用辛伐他汀20-40mg/d治疗（n=2 221），可使所有冠状动脉事件死亡危险降低42%，所有心血管病死亡危险降低35%，所有原因死亡危险降低30%。4S研究包含了202例冠心病合并糖尿病的患者，对该研究进行回顾性分析时发现，辛伐他汀能够降低此类患者CHD死亡危险达55%，较普通人群更为有效。非糖尿病冠心病患者，每100人中辛伐他汀治疗6年可使预先估计有29次致死和非致死性心梗减少9次，而使糖尿病患者中49次致死和非致死心梗减少24次。 冠心病事件复发研究(CARE)将4S研究的发现延伸至具有正常胆固醇水平的CHD群体。普伐他汀（40mg/d）治疗组LDL-C降低28%，致死性CHD事件