慢性心力衰竭作为一种常见的临床综合征，致残率和病死率很高。近年开展了大量有关心力衰竭非药物治疗的研究，其中以心脏再同步化（CRT）和心脏复律除颤器（ICD）电学治疗进展最为瞩目。CRT通过改善心脏电-机械不同步，能够提高严重心力衰竭患者生活质量、延缓病程进展，被认为是心力衰竭治疗史上的一次革命，未来有可能成为严重心力衰竭患者的基础治疗。ICD通过抗心动过速起搏或心律转复/除颤，也能显著降低高危心力衰竭患者的患病率和病死率。两者在心力衰竭治疗中的佳绩，无疑令人激动，但同时带来这样的疑问：心力衰竭CRT治疗时，联用ICD是否更佳？（详见12版） 敬请登陆《国际循环》网站www.icirculation.com，参与有关“心力衰竭的再同步化治疗时除颤功能是否必需？”的论坛讨论和投票调查，与数万名专业临床医生分享您的见解。
导航：
心脏同步化治疗，理论新突破
临床研究众多，结果令人振奋
CRT-D，长路漫漫任我行
心力衰竭治疗，CRT还是CRT-D？
慢性心力衰竭作为一种常见的临床综合征，致残率和病死率很高。这类患者即使接受最佳药物治疗，年病死率仍达5%～10%，猝死风险也是常人的9倍，约占死亡原因的28%～68%。为此，近年开展了大量有关心力衰竭非药物治疗的研究，其中以心脏再同步化（CRT）和心脏复律除颤器（ICD）电学治疗进展最受瞩目。CRT通过改善心脏电-机械不同步，能够提高严重心力衰竭患者生活质量、延缓病程进展，被认为是心力衰竭治疗史上的一次革命，未来有可能成为严重心力衰竭患者的基础治疗。ICD通过抗心动过速起搏或心律转复/除颤，也能显著降低高危心力衰竭患者的患病率和病死率。两者在心力衰竭治疗中的佳绩，无疑令人激动，但同时带来这样的疑问：心力衰竭CRT治疗时，联用ICD是否更佳？
Top
心脏同步化治疗，理论新突破
心力衰竭是一组由心脏结构或功能病变引起的临床综合征，多数有左室功能异常，属于长期心脏重塑的结果，内源性神经体液系统激活发挥重要作用，后期因心室充盈、射血能力受损而出现血流动力学异常。目前药物治疗主要围绕纠正血流动力学异常和延缓心肌重塑进行，对于重度心力衰竭患者的效果并不理想。
心脏电-机械不同步也是心力衰竭发生机制之一。约20%严重心力衰竭患者有心室传导延迟，通常为左束支传导阻滞。此时右室先于左室、前间隔早于室间隔中下部激动，造成左、右室收缩不同步、室间隔矛盾运动和左室整体协调收缩丧失；室内传导阻滞可引起左心室后乳头肌收缩延迟，会导致二尖瓣反流。由此引起负荷、压力异常，最终导致左室扩张、心排出量下降，病程进展加速。
CRT治疗是在传统双腔起搏的基础上增加了左心室外膜起搏（经冠状静脉系统），并在超声指导下程控房室间、双室间的协调收缩。目前CRT治疗心力衰竭的可能机制如下： ⑴ 心脏整体运动再同步化：优化A~V间期，CRT可减少舒张晚期的二尖瓣反流，降低左房压、改善左心室充盈时间，改善房室收缩不同步，纠正舒张功能障碍。调整V~V间期，可减少心室间机械延迟，优化左、右心室的收缩协调并获得最佳心室收缩功能。另外，通过左心室起搏电极接近左心室侧后壁基底部，纠正后乳头肌功能不全，减少或消除二尖瓣反流，降低心室内分流。此外，CRT可能还具有纠正室壁内（心内膜和心肌层间）不同步收缩的功能。 ⑵ 拮抗神经内分泌、逆转心室重塑：研究证实CRT能够调节脑钠肽，降低高浓度去甲肾上腺素患者的交感神经活性，增加迷走张力，改善患者心率变异度。MIRACLE研究1表明CRT治疗能够明显减少患者左心室收缩末期和舒张末期容积，增加左室射血分数（LVEF），提示CRT能够逆转或改善左心室重构。Vural等2报道CRT长期治疗可逆转左心房重构，明显缩小左心房容积和增加排空能力。D"Ascia等3证实CRT可改善心力衰竭患者心肌间质重塑，减少细胞凋亡及肿瘤坏死因子-α（TNF-α）表达。 ⑶ 抗心律失常作用：Philip等4报道双室起搏患者的平均24 h室性早搏明显减少，心脏猝死数也减少；提示CRT可能减少室性心律失常的发生。 CRT打破过去对心脏电学和机械障碍分而治之的惯例，实现了统筹兼顾、联同治疗，已超出传统起搏器电学治疗及心力衰竭治疗学的范畴，因此可称为心脏病理生理学的一次飞跃。
Top
临床研究众多，结果令人振奋
CRT短期应用能够改善心脏功能和血流动力学而不增加氧耗，并使衰竭心脏产生适应性生化改变；CRT长期疗效也被多个临床研究验证。PATH-CHF5是首个单盲、随机、交叉对照试验，入选42例心功能III～IV级的慢性心力衰竭患者，随访6个月，左心室起搏、双室起搏比单纯药物治疗和右心室起搏更能减少二尖瓣反流、增加心输出量，起搏4周时生活质量改善、活动氧耗量增加、6分钟步行距离增加并且保持到随访期满，再住院率也显著降低。INSYNC研究6入选了81例心功能Ⅲ～Ⅳ 级、LVEF<0.35、左室舒张末期内径>60 mm、QRS>150 ms的扩张型心肌病患者，随访10个月，75%CRT患者心功能改善到Ⅰ～Ⅱ级、6分钟步行距离及生活质量也明显改善。MUSTIC和MUSTIC-AF7研究入选的是心功能III级的患者，随访12个月，48例窦性心律和41例心房颤动患者完成试验。起搏与基线相比，窦性心律和心房颤动患者心功能分别改善25%和27%，LVEF增加5%和4%，二尖瓣反流降低45%和50%，峰值氧耗量增加11%和9%，生活质量改善36%和32%，6分钟步行距离增加20%和17%，两组再住院率均有明显下降，85%患者愿意接受起搏治疗。MIRACLE研究1观察了453例心功能III～IV级、QRS≥130 ms、LVEDD≥55 mm、LVEF≤0.35的慢性心力衰竭患者，随访6个月，CRT组6分钟步行距离增加16.7%，生活质量改善22%，心功能改善0.8级，LVEF增加6%，而LVEDV和QRS时限减低，总住院率及心力衰竭静脉用药率也减少，但病死率无明显差异。CARE-HF研究2 是首个以病死率和病情进展情况为观察终点的研究，入选813例心功能Ⅲ～Ⅳ级、QRS≥150 ms或QRS在120～150 ms且心脏超声显示心脏失同步化、LVEF≤0.35、左室舒张末期内径≥30 mm/m、已接受合理药物治疗的患者，随访29.4个月，CRT可进一步降低37%总死亡和心血管住院联合危险，减少36%总病死率和52%心力衰竭住院率。该研究全面肯定了CRT对于改善症状、提高生活质量、减少并发症和死亡危险的益处。CRT临床研究的荟萃分析9也显示，心力衰竭住院率减少32%，总病死率减少25%。2005年欧洲心脏病学学会(ESC)及美国心脏病学学会(ACC)/美国心脏协会（AHA）心力衰竭指南均已将CRT治疗列为有LVEF降低、心脏不同步（QRS≥120 ms）、标准药物治疗仍有症状（NYHA III-IV）患者的Ｉ类适应证。 ICD能够有效治疗反复发作的室性心动过速、心室颤动等恶性心律失常，减少猝死、降低病死率。MADIT试验10证实，ICD可使心肌梗死后有非持续性室性心动过速、LVEF≤0.35的患者病死率降低54%。MADIT-II研究11显示，ICD可使心肌梗死后LVEF≤0.3患者的总病死率降低31%。SCD-HeFT研究12表明ICD可使心功能II～III级、LVEF<0.35的心力衰竭患者5年时总病死率降低23%，存活增加11%。因此，ICD对于猝死高危的患者（如心肌梗死和左室收缩功能降低）有效。此外，一些荟萃分析评价了ICD对于LVEF减低、有症状患者总死亡的影响，如Nanthakumar报道13ICD能够显著降低病死率25%；Desai等14证实ICD可降低这组患者的总病死率31%。2005年ESC心力衰竭指南中，ICD的I类适应证除包括用于有猝死史或不能耐受与左室收缩功能减低相关的持续性室速患者外，还扩展到有临床症状、LVEF<0.30~0.35、标准药物治疗且近40天内无心肌梗死的心力衰竭患者。
Top
CRT-D，长路漫漫任我行
考虑到CRT、ICD在心力衰竭治疗中的良好效果，国外已推出多种先进的心脏再同步除颤器（CRT-D），同时具备CRT和ICD功能，多项临床试验观察了其在慢性心力衰竭治疗中的效果。MIRACLE-ICD研究15入选心功能III～IV级、LVEF≤0.35、QRS＞130 ms、LVEDD>55 mm，并有植入ICD指征的患者，187例纳入CRT-D组（ICD开，CRT开），182例纳入对照组（ICD开，CRT关），6个月后CRT-D组的生活质量评分、心功能等级更高，而峰值氧耗量、平板运动时间也明显提高，但6分钟步行距离、LVEDD、神经激素水平、生存率、住院率及心律失常事件发生率均无显著差异。CONTAK-CD研究16观察了490例LVEF≤0.35、QRS≥120 ms、窦房结功能正常、心功能Ⅱ～Ⅳ级、有药物治疗无法纠正的症状性心力衰竭和ICD植入指征的患者，随访6个月，CRT-D组总病死率、心力衰竭恶化住院率、ICD干预的室性心律失常事件发生率降低了l5%，6分钟步行距离、峰值氧耗量也有增加，但生活质量及心功能等级无显著提高，去甲肾上腺素浓度和心率无明显改变。心功能Ⅲ～Ⅳ级亚组中，起搏与不起搏相比，总病死率降低22%，生活质量及心功能分级显著提高，6分钟步行距离和峰值氧耗量明显改善。COMPANION研究17入选1520例心功能III～IV级、QRS超过120 ms、无起搏器或ICD植入指征的扩张型心肌病患者，随访12个月，与药物治疗组相比，CRT和CRT-D组总死亡或总住院联合终点分别下降19%和20%，因心力衰竭死亡或住院的联合终点下降3