恶性室性心律失常是引起心衰患者心源性猝死（SCD）最常见的致死因素。已有临床试验证实，在针对心源性猝死的这场“围剿”战中，包括索他洛尔及胺碘酮在内的药物远未达到“狙击”恶性室性心律失常预防SCD的效果，而植入式心脏复律除颤器（ICD）则日益受到人们关注。自室颤发生到首次电除颤的时间是影响患者生死存亡的“决战期”，每延迟1分钟电转复，抢救成功率降低7%～10%。已有多项大规模试验报道，在心源性猝死二级预防中，ICD能降低缺血性心衰患者死亡率，优于胺碘酮，那么在恶性室性心律失常发动进攻前，料敌于先机，提前采取预防性ICD治疗是否能够救人于无形？[S] 2005年1月发表的心衰患者心源性猝死试验（SCD-HeFT）证实，对于心功能II－III级EF值≤35％的慢性心衰患者，预防性植入ICD可明显减少心源性猝死，无论患者有无缺血症状。由此，ICD取得了“围剿”战的辉煌胜利。一石激起千层浪，由此也引发了人们关于是否应该扩大ICD使用人群的讨论。临床实践总是在一轮轮循证探索中螺旋式上升，但一种新观念的确立并非轻而易举。在本期焦点争鸣栏目中，我们将采撷各国专家从不同角度的解读与评论，进一步加深您对SCD-HeFT结果意义的理解，以期开扩思路，使您在临床决策中多一种选择。
[全文] 近年来心源性猝死（SCD）发病率呈上升趋势，而左心功能不全和充血性心力衰竭患者更易出现SCD，发病风险是普通人的6~9倍。在大多数重要病人群体中进行SCD的一级和二级预防，已成为研究的热点。最近十年以来，几个大规模的随机对照试验报道在SCD的一级和二级预防中，植入式心脏复律除颤器（ICD）均能降低死亡率。而2004年美国心脏病学会年度大会上公布了SCD－HeFT试验，结果更令人瞠目，成为本届年会心律失常领域最大的亮点。研究结果显示， 相对于安慰剂组，ICD治疗能使心衰患者各种原因死亡率降低23%，有显著统计学意义，而胺碘酮相对于安慰剂未发现有任何提高生存率的益处。与之同时公布的DINAMIT试验也打破了人们对急性心梗早期高危患者植入ICD能减少病死率的幻想，尽管植入ICD后心律失常致死率明显减少，但在总死亡率方面没有明显差异。 试验结果带来了不小的震动。有人欢喜有人忧，引发人们对ICD预防心衰患者SCD相关问题的讨论。
ICD治疗心衰： SCD袭击，ICD平息？
SCD-HeFT研究的主要发现—多种原因导致心衰的患者在接受仅有电击式、单导联ICD治疗后五年死亡率降低了23%。“我们的发现提高了心衰患者的治疗标准，我们进一步证明了先前的试验得出的ICD治疗有利于缺血性心衰患者的结论，并且为ICD治疗还能提高非缺血性心衰患者的生存率提供了证据，”Dr. Gust H Bardy（华盛顿大学，西雅图）和同事在文章中写道。 这项研究再一次确认了ICD在非缺血性心肌病患者中的应用价值。此前曾有DEFINITE一项试验研究了在这个特定患者人群中使用ICD的效果，在这项研究中所有原因死亡率降低了35%。尽管在SCD-HeFT试验中的非缺血性心衰亚组患者死亡率降低了27%，P值是0.06，Dr Alan Kadish（西北大学，芝加哥，伊利诺伊州）在一篇相关评述中提到，“这两项试验的结果大致相同，提示ICD能改善非缺血性心肌病和严重左心室功能不全患者的生存率。” Dr Marvin Konstam（Tufts-New England医学中心，波士顿，马萨诸塞州）同意这种观点，“如果将SCD-HeFT试验和DEFINITE试验的结果放在一起看，你会发现已经有充足的证据证明，非缺血性心肌病患者能够从ICD的治疗中获益。现在看来如果患者的选择符合标准的话，这种益处不亚于缺血性心肌病患者能够获得的益处。”
预防猝死，让胺碘酮出局？
无论患者的心衰是由于缺血性还是非缺血性疾病造成，ICD治疗都能够减少患者的死亡率。另一方面，SCD-HeFT试验的研究者在文章中写道：“即使使用足量的胺碘酮治疗，患者对治疗的依从性良好，而且用药时间也长于以前进行的安慰剂对照试验，这种药物也不改善患者的死亡率。” 尽管Dr Stuart J Connolly（McMaster大学，汉密尔顿，安大略）对SCD-HeFT试验发现胺碘酮治疗效果不明显感到“稍有点吃惊”，但他仍然认为这项研究的结果 “非常有说服力”。他认为SCD-HeFT试验是“一项大型的，完成得很好的试验，在选择受试者和胺碘酮使用剂量方面无可挑剔。”
一旦拥有，别无选择？
与其他主要的ICD试验不同，SCD-HeFT试验特别使用了一种相对低技术的、“使用保守程序”的仪器，这种仪器只有一个到心室的起搏电极，没有抗心动过速起搏功能。“目的只是治疗快速性、持续性室性心动过速或者室颤。”作者写道。 作者强调，使用其他类型的ICD以及其他的程序不一定能取得SCD-HeFT试验中的效果。“ICD不是一种单一的治疗手段，有许多需要调节的地方，”作者写道，“医生们了解不同的药物治疗会带来不同的后果，但是他们可能还不清楚ICD治疗同样如此。” Kadish在他的评述中说：“在ICD上再加一个到心房的导联，理论上讲能够减少不恰当的ICD电击。”但是他说还没有临床试验显示心房导联能够改善预后，“因此，在取得进一步的证据之前，在大多数接受预防性ICD治疗的患者中还是应该使用单腔ICD。”
进行ICD治疗的患者， 需要什么样的“准入资格”？
Konstam告诫说不应该直接把ICD作为治疗心衰的手段，“我担心会出现这样的情况，患有心衰和射血分数低的患者，第一次就诊时还未经合理的药物治疗就直接接受ICD治疗。”他说，“我很不喜欢我们医生们认为，只要患者的情况符合SCD-HeFT试验的纳入标准，就认为这位患者适合使用ICD治疗。” 但是试验结果已经带来了不小的震动。在2004年9月，美国医疗保障及补助计划服务中心根据这项研究以及之前研究的结果，提议扩大ICD作为一级预防措施的保障范围。新的保障标准包括“与参加SCD-HeFT试验的受试者情况类似的患者，无论是缺血性还是非缺血性心肌病造成左心室射血分数小于或等于35%，”Drs. Mark B McClellan和Sean R Tunis（两人分别是美国医疗保险和救助中心的主任和首席医疗官）在SCD-HeFT试验论文相关的评论中写道，“在综合了各方看法和研究的最后结果之后，我们想在最近几天做出最终决定，这项政策改变将使适合接受ICD治疗的医疗保险受益者人数增加到超过500 000，这是目前的数字的两到三倍。” 一项前瞻性亚组分析显示，ICD治疗可以非常明显改善心功能II级患者的生存率，但是在心功能III级的患者中，完全不存在这种作用。但是Bardy和他的同事们认为，ICD在心功能III级患者中缺乏有益作用这个试验结果并不具有很重要的意义，因为这一结果出乎意料而且在理论上存在疑点。并且“之前的试验结果都比较一致地倾向于认为，ICD治疗对这些病情较重的患者具有更明显的效果，”他们写道，“我们不认为这项预料之外的亚组分析结果，足以证明我们应该停止在NYHA心功能分级III级患者中使用ICD治疗。” Konstam认为，不同的心功能分级的患者效果不同，“很可能是随机因素造成的，这一结果不具有任何临床或生理学意义，而且据我所知，没有任何其他的有关ICD的试验取得了类似的效果。”
急性心梗患者使用ICD 还是悠着点好
除颤器在心肌梗死患者中的使用试验（DINAMIT）—第一项有关在心肌梗死超早期使用ICD治疗作用的研究—结果已经发表在2004年12月9日的《新英格兰医学杂志》上。 DINAMIT试验将674位40天内发生心梗的患者随机分成两组，进行或不进行ICD治疗，这些患者都同时接受了良好的药物治疗，试验平均随访了2.5年。试验的结果显示，两组之间在总死亡率方面不存在显著差异。这一结果与其他有关ICD的试验结果类似，显示接受ICD治疗的患者死于心律失常的风险降低了50%。但是与之前的大多数研究结果相反的是，Dr Stefan Hohnloser（JW Goethe-University学院，德国法兰克福）和同事们在论文中写到，ICD治疗组和对照组之间在总死亡率方面没有明显差异。 “接受ICD治疗的患者出现如此之多的非心律失常性死亡，”Hohnloser等写到，“最可能的解释是，ICD能够减少患者死于心律失常的风险，但仍然有很高的死于其他心脏原因的可能性。” “据推测，ICD能通过电击逆转室颤，从而避免患者发生心源性猝死；但患者仍将会死于泵衰竭，治疗并不能延长患者的生命，特别是当室颤发生在终末期心力衰竭或者大面积心梗的患者上时，”他们补充道。 实际上，DINAMIT试验的研究者们在美国心脏协会会议上报道说，亚组分析表明，ICD组多出来的非猝死性死亡，主要发生在那些接受了除颤器电击的患者上。所以，在心梗后很快接受ICD治疗的患者，ICD虽然能够逆转心律失常，但是他们的病情决定了他们仍然将很快死于其他心源性因素。 DINAMIT试验的研究者之一，Dr Paul Dorian（St Michael阵医院，多伦多，安大略）认为，试验结果表明心脏病发作六周以内患者，虽然之前认为他们应该接受除颤器治疗，但是他们可能并不会从中受益。之前的一些有关除颤器的一级预防试验表明，在心梗发作后生存时间足够长的患者如果接受ICD治疗，所有原因死亡率将会降低，这些试验都是在一些发生心梗时间较长的患者中进行的。 Dr Ann M Gillis(Libin 心血管研究所，Calgary， AB)在她的评述中同意这一观点，“与心梗的时间间隔影响了DINAMIT试验的结果”，并且指出，MADIT II试验的一项回顾性分析表明，发生心