是什么治疗手段使得近20年来ST段抬高心肌梗死在随机临床试验中的早期病死率显著下降，从1986年的13%下降至2000年的不到4%。随着心肌梗死早期血管再通治疗的广泛开展，成功的血管再通治疗为急性心肌梗死患者提供了一次又一次挽救濒死心肌的机会。 但是那些错过早期血管再通机会的患者能否从延迟的治疗中获益呢？最近于AHA 2006年会上公布的两项试验结果带来了令人失望的答案，这无疑将促使人们再一次审视现有的心肌梗死治疗常规手段。那么未来急性心梗治疗的突破点到底在哪里呢？请您随同与会专家进入本期AHA 2006会议快讯的“热点评论”专栏，一同回顾与展望急性心梗治疗上下20年的历程。 敬请登陆《国际循环》网站www.icirculation.com，参与有关“时间就是心肌，时间就是生命——延迟的血管再通治疗效果令人失望”的论坛讨论和投票调查，与1万多名专业临床医生分享您的见解。
急性心肌梗死是严重威胁人类健康的疾病，在美国每年有20万人患急性心肌梗死，大约1万患者死在医院内。在既往的20年中，随着心肌梗死早期血管再通治疗的广泛开展，ST段抬高的心肌梗死在随机临床试验中的早期病死率 (住院或30天病死率)显著下降，从1986年的13%下降至2000年的不到4%1，下降了70%。是什么治疗手段的进步带来了如此之大的改观呢？ 成就要归功于早期开通梗死相关血管技术（溶栓或直接经皮冠状动脉介入治疗[PCI]）的应用。
自上世纪80年代以来，一系列研究表明冠状动脉急性闭塞至心肌透壁性坏死有一时间窗，根据动物实验研究，这一时间窗大约为6小时。在该时间窗内使冠状动脉再通，可挽救濒临坏死的缺血心肌。根据最新的研究结果，急性心肌梗死诊断和治疗指南指出心肌梗死发生12小时内打开闭塞血管都能使患者获益2。及早的血管再通治疗为急性心肌梗死患者提供了挽救濒死心肌的机会。因此一旦怀疑心肌梗死，患者应尽快到达医院治疗。
从1987年到2000年，急性心肌梗死的患者接受冠状动脉造影检查的比例从54%增长到90%，接受血管再通治疗的患者的比例从24%增加到37%1。无疑在这十几年中我们在推广血管再通治疗方面取得了不小的成绩。尽管这一工作每天都在取得进展，仍然还有许多工作要做，其中最重要的就是缩短心肌梗死患者在医院的等待时间。血管再通的治疗进行的越早，患者的获益就越大，时间就是心肌，时间就是生命。美国心脏协会（AHA）和美国心脏病学学会（ACC）治疗指南要求在急性心肌梗死患者到达医院后90分钟内开始介入治疗的第一次球囊扩张，但是即使是在美国，也只有1/3(35%)的医院能够达到这一要求，延迟至91~120分钟的医院为48%，121~150分钟的医院为13%，≥150分钟的医院为4%。大量的患者没有在最佳时间窗内得到治疗，并且这一延迟治疗状况多年来没有根本上改善。
胡大一教授支持的北京市科委重大课题—首都心血管急救系统研究的第一阶段调查显示，北京市急性心肌梗死延迟救治的情况也同样突显。 及时的血管再通治疗无疑能极大地改善心肌梗死患者的短期病死率和长期预后，但是那些错过进行早期血管再通治疗机会的患者能否从延迟的血管再通治疗中获益呢？从逻辑来讲，这个问题的答案应该是肯定的。但美国与加拿大政府组织的近期临床试验结果证明在稳定的急性心肌梗死患者中进行延迟的血管再通治疗也是许多中心普遍的做法。出于伦理学的考虑，有些医生甚至拒绝让患者参加旨在验证延迟的血管再通治疗的安全性和有效性的临床试验——OAT试验(Occluded Artery Trial)和TOSCA-2(Total Occlusion Study of Canada)试验。这两项试验的结果刚刚公布，显示延迟的血管再通治疗的效果令人失望，并不能明显改善心肌梗死患者的长期预后3。这一结果令人吃惊，它的发表无疑将促使人们再一次审视现有的心肌梗死治疗常规手段以及我们的临床实践。 急性心肌梗死患者的血管再通技术的进展，使患者早期病死率下降了70 %1。今后要想取得如此大幅度的改善恐怕会比较困难，除非是取得了技术上的突破。
目前看来，在以下两个方面我们有可能取得进展：①改善组织水平的再灌注；②细胞治疗，即从再灌注到心肌组织再生。 随着新的影像学技术的进展，研究者发现即使梗死相关血管得到再通，梗死区域仍然有相当比例的微血管不能扩张，以重建有效的灌注血流4。这是影响患者预后的重要因素5。研究者已经发展了一套影像学检查方法判断心肌血管再通后“无血流”现象的发生，为临床治疗提供指导4。早在1986年，研究者就发现腺苷治疗能够改善梗死后心肌的灌注水平6。在离体细胞和动物模型中进行的实验表明腺苷能对心肌细胞产生保护作用，减少心肌梗死模型动物的梗死面积。AMISTAD和AMISTAD II试验是两项大型临床试验，结果表明在心肌梗死发生3小时内使用腺苷治疗能够减少心肌梗死发生的范围达55%~65%。这一结果无疑是令人鼓舞的7。此外研究还表明一氧化氮（NO）对心肌缺血有明显的保护作用，机制可能与改善心肌梗死后心肌的灌注有关。 关于干细胞在心肌梗死患者中的运用已经有了大量的研究，结果表明干细胞能够分化成为具有与心肌细胞相似电生理特征和收缩功能的细胞，为心肌组织的再生提供可能8。临床研究表明干细胞移植能够改善梗死心肌组织的灌注水平以及收缩功能。但是干细胞的定位移植还需要技术上的突破，较早的做法是开胸手术进行移植，这种方法目前仍然是定位最准确的方法，但是由于其损伤较大，临床使用受到限制。近来通过介入方法进行干细胞移植的技术正在不断取得进步，这一方法无疑拓宽了干细胞治疗的临床应用范围9。但是也有研究发现干细胞移植还存在安全性问题，如可能导致致命性心律失常等严重并发症10。总的来说干细胞疗法距离广泛的临床应用还有相当的距离。
参考文献
1.Watkins S， Thiemann D， Coresh J， et al. Fourteen-year (1987 to 2000) trends in the attack rates of， therapy for， and mortality from non-ST-elevation acute coronary syndromes in four United States communities. Am J Cardiol 2005; 96:1349-1355. 2.《急性心肌梗死诊断和治疗指南》，中华医学会心血管病分会 3.Judith S. Hochman， Gervasio A. Lamas， Christopher E. Buller， et al. Coronary Intervention for Persistent Occlusion after Myocardial Infarction. New Engl. J. Med.2006；355（23）：2395-2407。 4.Hiroshi Ito. No-Reflow Phenomenon and Prognosis in Patients With Acute Myocardial Infarction. Nature Clin. Prac. Cardiovasc. Med. (2006) 3， 499-506 5.Ito H et al. (1996) Clinical implications of the "no reflow" phenomenon. A predictor of complications and left ventricular remodeling in reperfused anterior wall myocardial infarction. Circulation 93: 223-228 6.M. Hori， M. Inoue， M. Kitakaze， Y. Koretsune，et al. Role of adenosine in hyperemic response of coronary blood flow in microembolization. Am J Physiol Heart Circ Physiol 250: H509-H518， 1986。 7.Forman MB， Stone GW， Jackson EK. Role of adenosine as adjunctive therapy in acute myocardial infarction. Cardiovasc Drug Rev. 2006 Summer;24(2):116-47 8.Mills WR， Mal N， Kiedrowski MJ， Stem cell therapy enhances electrical viability in myocardial infarction. J Mol Cell Cardiol. 2006 Oct 26 9.Qian H， Yang Y， Huang J，et al.Cellular cardiomyoplasty by catheter-based infusion of stem cells in clinical settings. Transpl Immunol. 2006 Nov;16(3-4):135-47. 10.Engelmann MG， Franz WM. Stem cell therapy after myocardial infarction: ready for clinical application? Curr Opin Mol Ther. 2006 Oct;8(5):396-414.
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心肌梗死后延迟的血管再通治疗未见获益
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