病史 患者资料：男性，72岁。因“间断活动中胸痛、胸闷1周”入院（心内科）。既往体健。体格检查无阳性体征。生化检查均正常。未查血气分析。 超声心动：右房轻度增大，余正常。
心电图及X线胸片 胸片：右下肺类圆形阴影（图6、7）。 心电图：胸导联T波双向，倒置（图1）。 胸片：右下肺片状阴影（图2）。 初步诊断 初步诊断：冠心病 、不稳定性心绞痛、右下肺炎。 治疗：抗凝、抗血小板及抗炎治疗。 冠状动脉造影：大致正常（图3、4）。 心肌灌注显像：大致正常（图5）。患者以“心脏神经症、右下肺炎”出院，院外继续接受抗凝治疗。 再次入院 2周后该患者再次因“喘憋1个月”入院（呼吸科）。 血气分析：PaO2 72.5 mm Hg。 胸片：右下肺类圆形阴影（图6、7）。
诊断和治疗 1. 结核？结核菌素实验（PPD）（－）痰找结核菌（－） 2. 肿瘤？肿瘤标记物（－） 胸部CT：炎性实变 正电子发射计算机断层扫描（PET）：炎症病变 全身骨扫描：未见到转移灶因被怀疑肺部肿瘤转胸外科，准备行穿刺活检。 肺动脉MRA：肺动脉及其分支内可见血栓（图8）。 下肢静脉超声：右股浅静脉中下段、静脉及小腿静脉丛血栓形成。肺栓塞诊断明确，右下肺阴影考虑为肺梗死。 治疗：重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）溶栓，低分子肝素和华法林抗凝，国际标准化比值（INR）维持于2~3之间。治疗2周后，患者症状缓解，PaO2 85 mm Hg。 肺动脉CTA：肺动脉及其分支充盈缺损较前减小（图9、10）。 点评 1.重视肺栓塞 2.强调血气分析的重要性 3.进行正规的溶栓和抗凝治疗
（首都医科大学附属北京安贞医院心内科 苑飞 整理）