关键词

来自于美国克立夫兰市MetroHealth医学中心的David S. Rosenbaum教授在AHA2006会议上报道了ABCD（Alternans Before Cardioverter Defibrillator）试验的结果。该项试验通过使用计算机技术进行安全无创的检查来预测患者心源性猝死发生的风险，结果证实该方法同心脏电生理学家进行的有创和昂贵的检查手段一样有效，都可以决定是否对患者植入除颤器。 该研究采用了两种诊断性检查手段。一种为T波交替（TWA）检测，这是一种无创性的检测方法，仅仅需要测量心电图上每两次心脏搏动之间的变异性；另外一种是花费较多的有创的电生理检查（EPS）。并且在高危患者中比较了二者对于心源性猝死或除颤器放电发生的预测能力。 该项研究的第一作者David教授认为，在这两种方法中，虽然TWA检测法更加便宜，风险更小，而且不需要特别的专业技能，但是这两种诊断方法被证实是同样有效的。这两种方法都可以明确地识别心源性猝死的低危患者，对于这些患者若植入除颤器获益很小。然而，TWA检测法只能预测15个月内的临床预后，这提示应该至少每年进行一次风险的筛选，这是因为患者的心脏状况会发生改变。 该项研究的合作者Otto Costantini副教授在研究中发现，患者心脏病发作后心肌会受到损伤，这会增加心源性猝死的风险，可表现为室速、室颤直至心跳停止。这种情况持续数秒钟后就会导致死亡，除非对心脏进行一次电击，比如植入性心脏除颤器（ICD）可以使得心脏恢复正常的节律。一般情况下，这两个试验中任一试验阳性的患者其超声心动图都会表现为心脏功能减低。研究者估计在美国大约有4~5百万患者的心脏泵功能减低，这也许是植入ICD的人选。但是，多数植入的ICD从未发生过放电除颤。 Rosenbaum教授分析了除颤器植入的现状后认为，如果仅仅因为心脏功能减低来植入除颤器，那么需要植入17枚除颤器才能挽救一条生命，因此需要更佳的诊断预测因子。 Rosenbaum在报告中指出，EPS是一个有创性的检查，需要将导管伸入患者心脏的静脉中，释放电刺激以诱发心律失常。EPS风险较小，但却需要较高的专业资格和技能，这也限制了其作为一种普遍的筛选方法在临床的应用。而无创性的TWA检测同运动试验很相似。患者在一个活动平板上行走，皮肤上的电传感器可记录患者心电活动的变化。与运动试验不同的是，TWA试验需要使用特定的计算机程序来分析心电图每两个心搏间T波的细微变化。 其实早在一个世纪以前，内科医生就发现T波的不同形态与猝死的风险有明显相关。但正是计算机的应用使得对这种细微变化的分析和心源性猝死的预测成为可能。使用计算机技术可以对心电图进行现代化的信号分析，并从中提取重要的预后信息。 研究小组还对比了TWA和EPS试验的结果，这将有助于对患者进行安全和有效的危险度分层。 ABCD试验中的566名患者（平均年龄65岁，男性占84%）来自于美国、德国和以色列的42个医学中心。所有的患者既往都有冠状动脉疾病，但是都没有心律失常发生史。所有患者都接受了EPS和TWA检测，如果其中任一试验阳性，即接受ICD治疗。这也是第一个仅仅基于TWA试验阳性即接受主动治疗的临床试验。如果两项试验都是阴性，患者和医生共同商讨决定是否植入ICD。 这项研究的目的是为了明确对于根据TWA试验来接受预防性ICD治疗的患者，是否可以从ICD治疗中获益。 在2年的研究随访期间，研究者每半年对患者进行一次检查，以明确ICD是否有过放电。研究者发现心律失常事件的总体发生率很低：第一年为7%，两年总共为13%。两项检测均为阳性的患者事件发生率最高，均阴性者事件发生率最低，只有一项检测阳性的患者事件发生率居于中间水平，这也提示同时使用两项检测方法可以提高对心源性猝死的预测价值。 当然，阳性的检测结果并不意味着死亡，只能说明该患者处于高危组中。我们发现这两种检测方法的阳性预测价值几乎相等。由于心脏的电位变化是很复杂的，因此使用两个危险分层的做法也是可以理解的，这是由于不同检测方法的意义不同。EPS测量的是心脏搏动时电位变化在整个心脏的传导，而TWA检测反应的是心肌细胞如何从电位活动中复极的。 这项长达4年的研究还发现了另外一些有趣的结果，还需要行进一步深入的研究来揭示。 这一有趣的发现是猝死的危险标记是有时间依赖性的。 研究发现直到EPS检查9个月以后对心源性猝死才有预测价值，并且这种预测价值可以持续两年。而TWA检测在6个月时就有预测意义，但是这种预测意义不会超过12~15个月。这个发现提示心脏疾病导致心律失常风险增加呈一种高度的动态改变，并且随时间而变化，同时也提示每年进行一次筛选是有益的。

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