《国际循环》:请问陈教授,低分子量肝素和普通肝素各有利弊,针对心血管病人该如何合理运用?需要注意哪些问题?
陈纪言教授:的确,低分子量肝素和普通肝素各有利弊,当基于不同的临床情况合理使用。在S-T段抬高的ACS患者溶栓治疗中,低分子量肝素的疗效优于普通肝素,在血管再闭塞,心梗的复发与缺血事件的发生率以及死亡率方面,LMWH都要低于普通肝素,目前大多数专家也首肯了LMWH在S-T段抬高的ACS中的积极疗效,但是其付出的代价就是有可能增加颅内出血的发生率,使用时需要注意安全性问题。而对于S-T段未抬高的ACS患者而言,据FRIC和FRAXIS研究分析,低分子量肝素和普通肝素疗效相当。要说LMWH具有优势,在于使用方便,不需要监测凝血时间。而单纯从疗效的角度来讲,我认为S-T段未抬高的ACS患者既可以选择普通肝素,也可以选择LMWH。第三类,针对PCI患者,LMWH导管血栓形成的几率要高于普通肝素,在导管室里,最好不要用LMWH代替普通肝素。如果一定要使用LMWH的话,最好联合使用。但联合使用也存在一些弊病,交换用药的过程中,容易导致出血事件的发生。我个人还是建议维持原状,原来使用普通肝素的患者继续使用普通肝素,使用LMWH的继续使用LMWH,但对于LMWH使用者,在手术台上,可以用普通肝素冲管,因为使用得药量较小,不会增加出血的风险,反而减轻了导管的阻塞。 以上,我从三个方面分析了临床上LMWH和普通肝素的使用情况。不过,对于抗凝治疗而言,LMWH和普通肝素也许只是一种过渡治疗,我们期望更好的抗凝药物如戊聚糖等的出现,让我们拭目以待。
《国际循环》: 那么,在临床其他科室抗凝治疗过程,譬如骨科,LMWH与普通肝素的疗效又有何差异?
陈纪言教授:针对LMWH与普通肝素在骨科抗凝治疗过程中疗效评价的大型临床研究,目前尚不多见。从LMWH与安慰剂对照研究,以及普通肝素与安慰剂对照研究中可知,患者都能明显获益。不过,从理论的角度分析,低分子量肝素不需要监测,使用方便,从而具有有一定的优势,在骨科等许多领域中,LMWH已经或即将取代普通肝素。普通肝素在临床医生的选择中渐行渐远。
《国际循环》:抗凝治疗举足轻重,从国内情况来看,抗凝治疗从指南走向临床的差异有多大?
陈纪言教授:针对不同的领域,抗凝治疗从指南走向临床的差异非常大。心血管领域ACS相对来说是比较好的,特别是二级以上的医院,临床上都能意识到抗凝治疗的重要性。但是在肾病科透析患者,肿瘤患者,以及下肢静脉血栓患者的治疗中,抗凝药物的使用率非常的低,这些领域非常需要进行再教育,以缩短指南和临床的差异。