随着近期JIKEI HEART试验结果（在传统治疗的基础上加用缬沙坦治疗，显著改善高血压及心血管疾病患者的死亡率和发病率）在欧洲心血管年会暨世界心脏病学大会（ESC/WCC 2006）的公布，国内外学者再次对ARB药物缬沙坦的应用给予了密切关注。试验在日本东京Jikei大学医学院进行，纳入了3081例20～79岁的心血管疾病（高血压、缺血性心脏病、充血性心力衰竭）患者。既往心血管领域的大规模循证医学试验中，纳入亚裔患者的样本量所占比例都很少，如在缬沙坦治疗心衰的Val-HeFT研究中，亚洲人在研究样本中仅占2.8%。不同人种、种族间对某些药物的反应性存在差异，我国与日本某些心血管疾病的发病情况相似，这项在亚裔患者中完成的试验对我国心血管疾病临床治疗带来了很大的启示。
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专家点评
亚裔患者循证新试验
试验结果
研究特点
研究结果意义深远
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传统治疗联合缬沙坦预防脑卒中
北京大学人民医院 胡大一 
JIKEI HEART研究是一个开放性的研究，在传统用药的基础上加用缬沙坦或非ARB类药物，样本人群不是单一的高血压患者，还包括部分冠心病和心力衰竭患者。JIKEI HEART的研究结果尚未正式公布，在本届ESC/WCC 2006年会上，研究者对试验结果进行了初期报告。报告中采用了联合终点的形式，符合近年循证医学设计的趋势。在患者已得到良好治疗的情况下，很难获得死亡率下降这样的硬终点，所以很多大型临床试验都采用了二级终点、替代终点的形式。 研究结果表明，在缬沙坦联合治疗组，脑卒中、心衰住院明显减少。脑卒中是高血压最严重的后果，JIKEI HEART研究对减少脑卒中、脑出血非常有意义， 提示在亚裔人群的临床用药实践中加入ARB，在传统降压治疗的基础上会有更大的获益。JIKEI HEART研究患者入选时血压已达标，积极治疗带来了更多的临床获益，提示对于冠心病和心衰患者即使血压不高也应该应用阻断RAS的药物。 对于年轻及中年人，长期服用心血管保护药物，会得到比老年患者更多的益处。此时，选用含有ACE-I或ARB的方案，对于减少脑卒中、心衰及心绞痛，有长远的意义。很多降压药物包括缬沙坦，都具有降压外的器官保护作用，但目前我们还没有确定这些降压外获益在总临床获益中所占的百分比，这也是我们还需要进一步研究的问题。
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亚裔患者循证新试验
高血压是世界最常见的心血管疾病，严重危及人类健康，全球目前约有8亿高血压患者，当前心脑血管病已成为国人首位死因，约占总死亡的44.4%，尽管高血压的治疗比以往更加积极，但血压达标率仍然很低。在多个国家的高血压治疗指南中，均明确指出，为了达到目标血压（<140/90 mm Hg），尤其是使心血管疾病高危患者的血压降到130/80 mm Hg 以下，大多数患者需联合应用两种或更多的抗高血压药物。JIKEI HEART试验的设计正符合此原则。患者在传统抗高血压药物治疗的基础上，接受缬沙坦或其他类药物治疗。使两组患者达到相同的血压控制目标，对比心血管结果的获益，其中包括心绞痛、卒中和心衰。
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试验结果
JIKEI HEART试验与缬沙坦的其他临床试验如VALUE、Val-HeFT等在试验设计、临床结果等方面均有所不同。JIKEI HEART试验是迄今大型高血压临床研究中血压水平最低的研究之一。患者入组时的基线血压水平已达标（<140/90 mmHg），平均SBP/DBP为139/81 mmHg，加用缬沙坦后血压进一步降低了7～8/2～3 mmHg， 取得了更明显的强化血压控制疗效（表1 JIKEI HEART：血压下降情况）。 JIKEI HEART试验结果表明，缬沙坦治疗组与对照组相比总体心血管风险降低了39%。同时，心血管事件的风险，如心衰、卒中或心绞痛住院在缬沙坦治疗组显著减少，分别为46%、40%和65%（表2 JIKEI HEART：主要终点及其组分）。
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研究特点
▲ 独立于降压之外，减少卒中
缬沙坦在JIKEI HEART试验中的卒中结果成为该项试验的亮点之一。考虑到卒中与高血压的联系，各种临床试验多将卒中预防作为重要的研究目标。钙拮抗剂（CCB）和ACEI用于高血压患者卒中二级预防作用较为肯定，而ARB药物在多个试验中的卒中结果却不一致。 研究表明，CCB与ACEI降低脑卒中的获益，主要来自于血压差异。例如在ASCOT研究中，包含氨氯地平的治疗使卒中减少了23%，但该组患者的血压也更低，与对照组相比，平均血压差异在2.7/1.9 mmHg（P<0.0001）。在INSIGHT研究中，硝苯地平缓释片与阿米洛利+双氢克脲噻相比，在降压疗效相同的情况下，两组致死和非致死性卒中都没有区别，RR分别为1.09和0.87。ACTION试验中，硝苯地平控释片与安慰剂相比，血压虽然显著降低了6/3 mmHg，但两组卒中的减少却没有差异，致残性卒中的HR为0.78。在ACEI类药物的研究中，HOPE（雷米普利vs安慰剂）研究和PROGRESS（培哚普利/吲哒帕胺vs安慰剂）研究均表明，减少卒中的获益来自于有效治疗带来的更明显的血压下降。 JIKEI HEART试验与以上试验均不同，缬沙坦在与对照组血压控制相同的情况下，使新发或再发脑卒中的危险性下降40%，排除了血压差异对事件的影响，明确临床获益来自于缬沙坦本身的作用。高血压治疗指南中推荐，对于高危患者，既使血压处于正常值高限，也应给予积极的降压治疗，JIKEI HEART试验患者入选时血压已达标（平均139/81 mmHg），在积极治疗后，明显减少了卒中等心血管事件的发生，为临床心血管事件的预防提供了明确的依据。
▲ 减少心脏事件，治疗效益明显
Val-HeFT研究入选了5010例NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级、LVEF<40%的患者，评价标准抗心衰治疗基础上联用缬沙坦的长期疗效。缬沙坦与安慰剂组相比，心衰患者住院率下降27.5%(P＝0.00001)，并且患者生活质量明显改善；此外，缬沙坦还显著改善未经ACEI治疗亚组(n =366)的存活率，降低患者再住院率。这为说明缬沙坦降低心衰发病率和死亡率提供了强有力的证据。在另一项CHARM系列研究（CHARM Added、Alternative、Preserved）中，共入选7601名患者，主要观察坎地沙坦单药或联合治疗对于降低慢性心衰患者发病率和死亡率的效应。CHARM Added组中，接受ACEI和坎地沙坦联合治疗的LVEF≤40%患者主要终点事件减少15%（P =0.011），该作用不受ACEI推荐剂量的影响，也与b受体阻滞剂无关。CHARMA Alternative组内，对于不能耐受ACEI且LVEF≤40%的患者，坎地沙坦能够显著降低心血管死亡和因心衰恶化住院的发生率（RR=0.77，P=0.0004）。CHARM Preserved组的患者LVEF>40%，坎地沙坦治疗未发现对心血管死亡率有影响，但明显减少因心衰住院的次数（230比279，P=0.017）。VALUE研究分析也证实缬沙坦组够降低心衰发生率，其心衰发生率比氨氯地平减少11%（P=0.12）。 2005年美国《慢性心力衰竭诊断与治疗指