冠心病患者最终选择冠脉介入治疗似乎是件迫不得已的事情—有一定的痛苦、费用昂贵，但介入治疗和外科手术一样，是一种立竿见影的疗法。近年来，已经有越来越多的患者选择介入疗法，主要是经皮冠脉介入治疗（PCI）。小小的支架和球囊在冠脉阻塞处大显身手，挽救了无数心脏病患者的生命。而人们经历了昂贵、复杂的手术后，对于吞服各种药片似乎就更加不屑或者敌视—“我的血管已经通畅了，还需要这些烦人的药片？！”可是，患者或许忘记自己是患有心脏病的高危人群了，但医生不能忘记—病人的生命仍然遭受各种危险因素的极度威胁。我们究竟该怎么做？ 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）可以使冠心病患者获得显著益处，早已为许多大型临床试验所证实，也有很多基础研究揭示了ACEI保护心血管系统的秘密。但是去年发表的PEACE研究的结果实在让许多医生大跌眼镜—ACEI怎么了？真的失去作用了吗？冠心病患者的治疗策略难道需要大改特改？过于怪异的事情总是会有并不奇怪的原因，各国专家的精彩论述将使您了解事实，把握正确的治疗原则。
[全文]
导航：
ACEI，为何能给冠心病患者更多生机？
充满HOPE的EUROPA，只有ACEI当选CAD患者的贴身护卫？
安于PEACE使ACEI遭遇争议，但ACP指南的地位仍未动摇！
ACEI，为何能给冠心病患者更多生机？ Why ACEI Vouchsafe CAD Patients More Opportunities of Survival?
在高血压和其他心血管疾病中，血管紧张素转换酶（ACE）浓度的增加导致血管紧张素Ⅱ（AⅡ）水平的增加和缓激肽水平的下降。这样会引起一系列对血管结构和功能的有害影响。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）通过对ACE活性的抑制，阻断血管紧张素Ⅰ向AⅡ转变，同时抑制缓激肽降解为无活性的肽。这种AⅡ与缓激肽之间平衡的改变是下文将要提到的ACEI在抗高血压，防止动脉粥样硬化和保护心脏等方面发挥有益效应的作用基础。 90%以上的ACE位于组织中，而不是在血浆中，不同的ACEI对组织中ACE的亲和力不同，不同的ACEI的抗动脉粥样硬化作用部分取决于它们对组织中ACE的亲和力，同时也取决于它们的脂溶性。脂溶性决定了ACEI能否顺利地渗透进入动脉粥样硬化斑块中。近来，关于抑制ACE对心血管疾病，特别是冠状动脉疾病（CAD）的作用方面的许多试验已经应用了培哚普利，喹那普利或雷米普利，这三种ACEI都具有较高的组织亲和力。
对抗血管收缩
AⅡ是一种较强的血管收缩剂，而缓激肽是一种血管扩张剂。AⅡ还能够刺激保钠激素醛固酮的形成。ACEI通过降低循环系统中AⅡ的量，起到直接降低血压的作用，即促进血管扩张，降低系统的血管抵抗力。AⅡ的降低也减少了醛固酮的形成，从而减轻了钠潴留。
减轻心脏缺血
血压是心肌氧需要量的一个主要决定因素。当血压升高时，左心室后负荷增加。当心肌缺血时，交感神经系统被激活，从而使循环血液中的去甲肾上腺素和肾上腺素水平升高。更严重的缺血会刺激循环系统中的肾素-血管紧张素系统。循环系统中去甲肾上腺素水平的升高会导致系统的血管收缩。这就形成了一个“恶性循环”，即缺血引起神经激素激活导致系统的血管收缩，使心脏后负荷和氧需要量增加。 当心肌缺血时，对ACE的抑制减弱了这种神经激素的活化和血管收缩。Bartels GL等给14名由运动诱发心肌缺血的患者服用培哚普利，发现能够显著抑制系统血管抵抗力的增加，并减少血管和心脏对去甲肾上腺素的摄取。Morishita T等用培哚普利对增加心肌氧需要量诱发心肌缺血的CAD患者进行3个月的治疗，产生了显著的抗缺血作用。
保护内皮功能
人们越来越多地认识到内皮在维持血管健康方面发挥的重要作用。内皮与血管壁细胞和管腔之间形成复杂的交互作用网络，从而维持血管内环境的稳定。应该特别指出，内皮具有维持血管紧张度，保持血流动性平衡，形成血栓和控制血管炎症等作用。高血压，糖尿病和吸烟这些心血管危险因子能够破坏内皮的上述作用。因此，内皮功能障碍既是对危险因子病理生理反应的一个结果，也是产生上述反应的一种因素。 肾素-血管紧张素系统与内皮功能密切相关。AⅡ诱导氧基的生成，导致氧化应激的增加和氧化氮（NO）合酶裂解的增加。NO合酶是生成NO的关键酶，NO是一种血管扩张因子，NO的减少会导致内皮功能障碍。内皮功能障碍和氧化应激都是心血管事件独立的预测指标。另一方面，缓激肽能够增加细胞NO合酶的表达，保护内皮功能，间接地发挥抗氧化作用。很明显，对ACE的抑制被认为能够改善内皮功能。例如，在TREND研究中，Mancini GB等选取了主冠状动脉内皮功能障碍的129名血压正常的患者，基线时均可出现乙酰胆碱诱导的血管收缩，然后分别服用安慰剂或喹那普利（40mg/day）。6个月后，喹那普利治疗的患者其乙酰胆碱诱导的血管收缩消失，而安慰剂治疗的患者没有变化。ACEI的这种有益的效应似乎不依赖其任何抗高血压作用。 ACEI也同样有效地抑制内皮和血管外膜的ACE，它能够使高血压患者血流介导的（即依赖内皮的）和冷加压实验诱导的（即交感神经激活的）冠状动脉扩张得到恢复。在更进一步的研究中，Ghiadoni L等给168名高血压患者分别服用6种不同种类的抗高血压药物，6个月后，与血压正常的对照实验者相比，培哚普利是唯一能够改善内皮功能的药物，与基线值相比，培哚普利使肱动脉血流介导扩张正常化。这项研究表明培哚普利也能减少氧化应激并增加血浆抗氧化物的容量。
抑制动脉硬化
AⅡ以不同方式促进动脉粥样硬化的发展。它可以增加巨噬细胞和内皮细胞对低密度脂蛋白胆固醇的摄取和氧化；促进血管的炎症（通过产生炎性细胞因子，例如，白细胞介素-6，肿瘤坏死因子α，单核细胞趋化蛋白-1和粘附分子）；刺激巨噬细胞和单核细胞集聚；促进基质降解，增加基质金属蛋白酶，并促成斑块破裂。 ACEI已经显示出抗动脉粥样硬化的作用。在以家兔为模型的实验中，培哚普利通过增加斑块的纤维性和稳定性延缓动脉粥样硬化的发展，降低斑块破裂的危险，并减少脂质沉积和泡沫细胞形成。Candido R进行了一项对糖尿病apoE缺失小鼠的研究，这些被诱导患糖尿病的小鼠动脉粥样硬化斑块的面积比非糖尿病小鼠增加了4倍，而且在动脉粥样硬化加速的同时，主动脉ACE的表达和活性显著增加，结缔组织生长因子和血管细胞粘附分子-1也过度表达。当它们应用培哚普利治疗20周后，动脉粥样硬化损害的发展和这三种化合物的过度表达都受到抑制。
防止血栓形成
AⅡ通过刺激纤维蛋白溶酶激活物抑制因子-1（PAI-1）引起纤维蛋白溶解失衡，从而增加血栓形成的可能性。相反，缓激肽增加组织纤溶酶原激活因子 (t-PA)的浓度和纤维蛋白自发溶解。因此，ACEI能够改善冠状动脉疾病患者纤维蛋白溶解平衡。这一点已经在Fogari R等对85名患高血压的Ⅱ型糖尿病患者的一项研究中得到证实。研究表明， 培哚普利可降低PAI-1的水平，而AⅡ受体阻滞剂氯沙坦无这种作用。在培哚普利治疗组还发现了一个关于纤维蛋白原减少的非显著性的改变趋势。这些效应与血压的降低无关。 内皮至少可以通过对血小板活化的抑制，发挥保护脉管系统、防止血管内血栓形成这一重要作用，最近Kishi Y等的一项研究显示，这一过程能够被ACEI调节。此项研究检测了培哚普利在体外对人脐静脉内皮细胞(HUVEC)抗血小板特性的作用。在这些细胞中，培哚普利拉能够增加内皮容量，并通过增加外三磷酸腺苷二磷酸水解酶的活性和前列环素的释放，发挥抑制血小板聚集的作用，AⅡ受体拮抗剂坎地沙坦则对内皮的抗血小板特性无影响。
(参考文献：Curr Med Res Opin 20(10):1559-1569， 2004.)
Top
充满HOPE的EUROPA，只有ACEI当选CAD患者的贴身护卫？ When EUROPA Is Full of HOPE， ACEI Is Elected to Be a Bodyguard of CAD Patients?
HOPE研究的结果发表于2000年，由于对其已经进行过大量的讨论，因此在此仅作一简单介绍。研究的受试者为55岁以上有糖尿病、卒中、冠心病（CAD）或者周围血管疾病史加上至少一种其他心血管危险因素的患者。受试者随机地接受ACEI雷米普利10mg/天或者安慰剂治疗。这项研究总共纳入了9297名患者，其中27%为女性，53%有心梗史，44%有周围血管疾病史，47%患有高血压，66%患有高胆固醇血症，38%患有糖尿病。因此，这项试验招募的都是高危患者。 试验的总体结局表明雷米普利组与安慰剂组相比，主要终点（心血管死亡、心梗和脑血管意外的总和）的风险下降了22%，即从17.8%下降至14.0%（P <0.001）。其中心血管死亡的风险下降了26%，即从8.1%下降至6.1% (P < 0.001)，心梗的风险下降了20%，即从12.3%下降至9.9% (P < 0.001)，脑血管意外从4.9%下降至3.4% (P < 0.001)。 EUROPA是一项随机、双盲、安慰剂对照的多中心研究，在12 218名无心衰临床证据的CAD患者中评价了ACEI培哚普利的长期疗效。受试者随机地接受培哚普利8mg/天或者安慰剂治疗。在这些受试者中，15%为女性，65%有心梗史，7%有周围血管疾病史，只有27%患有高血压，12%患有糖尿病。受试者的随访时间为第3、6