冠心病患者最终选择冠脉介入治疗似乎是件迫不得已的事情—有一定的痛苦、费用昂贵，但介入治疗和外科手术一样，是一种立竿见影的疗法。近年来，已经有越来越多的患者选择介入疗法，主要是经皮冠脉介入治疗（PCI）。小小的支架和球囊在冠脉阻塞处大显身手，挽救了无数心脏病患者的生命。而人们经历了昂贵、复杂的手术后，对于吞服各种药片似乎就更加不屑或者敌视—“我的血管已经通畅了，还需要这些烦人的药片？！”可是，患者或许忘记自己是患有心脏病的高危人群了，但医生不能忘记—病人的生命仍然遭受各种危险因素的极度威胁。我们究竟该怎么做？ 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）可以使冠心病患者获得显著益处，早已为许多大型临床试验所证实，也有很多基础研究揭示了ACEI保护心血管系统的秘密。但是去年发表的PEACE研究的结果实在让许多医生大跌眼镜—ACEI怎么了？真的失去作用了吗？冠心病患者的治疗策略难道需要大改特改？过于怪异的事情总是会有并不奇怪的原因，各国专家的精彩论述将使您了解事实，把握正确的治疗原则。
相关幻灯片：心血管保护性药物治疗—巩固PCI战绩必需行动
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积极的心血管保护性药物治疗—巩固冠脉介入战绩的必需行动？ Aggressive Cardiovascular Protective Medications —An Essential Action for Strengthening the Power of PCI?
经皮冠脉介入治疗（PCI）已经改变了心血管疾病治疗的面貌，它极大的改善了严重心血管病患者的生活质量和存活率。在2000年美国有500 000位患者接受了PCI治疗。尽管这项冠脉操作已经成为常规的治疗手段，但它对基础病变即动脉硬化并不起作用，而只是机械性地增加血流而改善缺血症状。即使通过治疗缺血部位获得了完全性的血管再通，也不再存在应激所致的缺血症状，但患者发生心血管事件，再次入院治疗和死亡的风险仍较正常人高。心血管保护性药物治疗是唯一能改变动脉硬化病情进展的治疗手段。 已经有大量的临床试验证据表明他汀降脂治疗、抗血小板药物、β受体阻滞剂以及血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂能降低接受PCI治疗的患者发生心血管事件和住院治疗的风险，还能有效降低患者的死亡率。不幸的是，大多数的接受PCI治疗的患者和其他冠心病患者在门诊随访中都没有得到降脂治疗。现在，我们已经有足够科学证据证明在住院治疗时开始进行降脂治疗和其他心血管保护性治疗能够有效提高治疗率，改善患者的长期依从性以及临床预后。这种做法已经被国家胆固醇教育计划成人治疗小组指南III，美国心脏协会（AHA）/美国心脏病学会（ACC）二级预防指南，以及AHA/ACC急性冠脉综合征指南等接受而成为治疗过程中的标准做法。但在现实中，PCI治疗后的患者中心血管保护性药物治疗不足仍是一个重要的临床实践和公共卫生问题。
PCI治疗： 虎口脱险，仍被狼追？
2003年美国有超过550 000位患者接受心脏血管再通治疗。尽管硬化斑块起先并不完全阻塞血管，但这仍是大部分心血管事件（死亡、心梗、再次血运重建）的原因。因此，PCI治疗后患者的心血管风险仍然较高。在PCI治疗之后的4年内，30%的患者将会发生严重的心血管事件，PCI治疗后5年随访中无心脏事件生存率仅为50%。有PCI治疗史的患者发生心血管事件的风险是没有明确动脉硬化性疾病的普通人群的5到7倍。即使完全没有症状，在应激试验中没有缺血性表现，缺血部位血管完全再通，这些接受了PCI治疗的患者发生心血管事件复发的风险仍然较高。因此，接受PCI治疗的患者属于发生心血管事件、再次入院治疗和心血管原因死亡的高危人群。
PCI术后， 他汀降脂治疗最具益处？
已经有大量的证据证明抗血小板药物、β受体阻滞剂、ACE抑制剂以及他汀类降脂治疗都能降低接受PCI治疗的患者发生心血管事件、再次住院治疗的风险，还能有效降低患者的死亡率。上述的每种药物治疗都能独立地对冠状动脉疾病患者、急性冠脉综合征患者和接受PCI治疗的患者带来短期和长期的疗效。如随机安慰剂对照临床试验的荟萃分析结果就显示，冠心病患者使用抗血小板药物能降低相对风险20%～25%，β受体阻滞剂能降低相对风险20%～30%，ACE抑制剂能降低相对风险20%～25%。而采用HMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类药物）的降脂治疗，能将冠心病患者的心血管风险降低达22%～42%。 心血管保护性药物治疗能为接受PCI的患者带来直接益处。而他汀类药物具有稳定动脉粥样斑块、抵抗炎性因子、改善内皮功能、抑制血栓形成等多种治疗机制，其在PCI围手术期的作用越来越受到人们关注。最令人激动的是，他汀降脂治疗还具有逆转动脉硬化进程的作用。Steven E. Nissen进行的REVERSAL研究发现阿托伐他汀80mg/日治疗能使动脉硬化斑块的进展停止，而最新研究已证实辛伐他汀40mg/日治疗（Lisette O. Jensen等）就能够缩小动脉粥样硬化斑块＋中膜体积达6.3%（P=0.002）。另一项研究（Joo A.C. Lima等）则证实辛伐他汀20～80mg/日可缩小动脉粥样硬化斑块体积达12% (P<0.02)。 LIPS研究将接受成功PCI治疗平均两天后的患者随机分为两组，分别接受氟伐他汀40mg每天两次和安慰剂治疗，他汀治疗组的患者长期临床事件发生率比对照组低22%。这项试验证明了在PCI治疗后短时间内开始他汀类药物治疗的安全性和长期效果。2005年最新的一次前瞻随机对照研究也证实了这一点——韩国的Young Joon Hong等发现在PCI治疗后六个月，与未治疗组相比，辛伐他汀40mg/日使心脏死亡减少了25%，再狭窄和重复PCI发生率下降66%。 目前已有有力证据证明无论基础低密度脂蛋白（LDL）胆固醇水平如何，接受PCI治疗后的患者都能从他汀类药物治疗中获益。心脏保护研究（HPS）将动脉硬化或糖尿病患者随机分为两组，分别接受辛伐他汀40mg每天和安慰剂治疗，其中3 421位患者基础LDL水平低于100mg/dl。这些患者不仅能从治疗中获益，而且相对风险降低的幅度与LDL水平很高的患者相似。而在LIPS试验和上述Young Joon Hong等的研究中，无论患者的LDL胆固醇在何种水平，也都能从他汀的治疗中获益。基于这些临床试验，在不存在禁忌的情况下，无论总胆固醇水平和LDL水平如何，他汀类药物治疗可以推荐给所有发生冠脉事件和接受PCI治疗的患者。 显然，上述临床试验都是使用强化剂量（氟伐他汀80mg/日，辛伐他汀40mg/日）的他汀并长期坚持治疗下得出有益结果的。事实上，近几年来，大量的循证医学证据已经证实长期持续强化他汀降脂治疗会给冠心病患者带来更多益处——较为著名的有辛伐他汀的HPS试验、4S试验、A TO Z试验和使用阿托伐他汀的PROVE-IT、TNT试验等。无论接受侵入性治疗还是传统的保守治疗，急性冠脉综合征患者在住院期间开始早期强化剂量他汀类药物治疗的安全性也同样令人满意。 回顾最近的临床试验的结果，就会发现几乎没有某PCI治疗亚组的患者不能从他汀降脂治疗、抗血小板药物、β受体阻滞剂以及血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂等各种心血管保护性治疗中获益——只有PCI术后长期应用氯吡格雷的PCI-CURE和CREDO试验结果遭到了人们的质疑（编者注：参见《国际循环》2004年第5期相关报道）。因此，绝大多数PCI治疗后的患者都是接受上述心血管保护性药物联合治疗的合适人选，并且应该能从中获益。各种心血管保护性药物治疗的益处应该能够叠加。患者在接受了三类药物治疗的情况下，仍然能从第四类药物治疗中获益。在HOPE试验中，同时接受阿司匹林、β受体阻滞剂和降脂治疗的患者仍然能从ACE抑制剂雷米普利的治疗中获益。在HPS试验中，辛伐他汀能进一步降低同时接受阿司匹林、β受体阻滞剂和ACE抑制剂治疗的患者心血管风险。 同时使用四类药物估计能累积降低心血管事件或死亡的相对风险达70%～75%（表1 四类心血管保护性药物治疗的累积效果）。同时使用他汀降脂治疗、抗血小板药物、β受体阻滞剂、ACE抑制剂的效果达到甚至超过了血管再通治疗的效果。 综上所述，我们也可以看出，在PCI术后的各种心血管保护性治疗中，使用他汀强化降脂治疗无疑是最为重要的——在医疗费用有限的情况下，至少应保证他汀的治疗不被中断。
地面总攻前的大轰炸 同样重要？
关于是否在PCI术前就应进行降脂治疗，LIPS试验的数据分析已提供了肯定的证据。而美国著名心血管介入专家Eric J. Topol等进行的一项大型研究同样证实了PCI之前就应积极降脂。该研究对共计5052例患者进行了PCI术后30天和6个月的临床事件数据评价，其中1337例 (26.5%)在PCI前已服用他汀类药物，3715例患者未服用他汀类药物。结果表明，术前已服用了他汀类药物者在30天内的死亡率为0.8%，而未服他汀类者为1.5%（风险比为0.53，P＝0.048）；在6个月时分别为2.4%和3.6%（风险比0.67，P＝0.046）。该研究为7年的注册资料，提示在PCI术前服用了他汀类药物者可降低早期（术后1个月）或长期（术后6个月）的死亡的危险性。Albert Chan等对1552名患者进行的一项研究也发现，PCI术前进行他汀降脂治疗可显著降低血清高敏C反应蛋白水平，同时显著降低围手术期心肌梗死的发生率。