关键词

2004年11月公布的PEACE研究是ACEI预防冠心病低危患者心血管事件的又一项临床研究。研究纳入8290名50岁以上射血分数>40%同时血管造影证实的CAD患者，随机分配到群多普利 (4mg)组或安慰剂组。这些患者随机地接受4.8年群多普利（4mg/天）或者安慰剂治疗。试验的主要终点由心血管死亡、心肌梗死或者血管重建组成。 PEACE研究结果显示ACEI群多普利对主要复合终点的疗效与安慰剂相似。对主要终点的各个组分——心血管死亡、非致死性心梗及血运重建的疗效与安慰剂无异。但事后分析发现，ACEI群多普利显著减少充血性心衰住院、充血性心衰住院及死亡、新发糖尿病发生率，对中风也有减少趋势。 [全文] 这样的结果使一些人对ACEI用于CAD患者的效果产生怀疑。美国Brigham and Women"s医院的Dr. Marc A Pfeffer就哀叹：“……在降低患者的风险性进行的治疗中，有一些措施可能是多余的……让我们采取一切可能进行改善治疗，然后发现也许可以去掉某些治疗方案——那将可能是ACEI……”。 那么PEACE研究的实际情况究竟是怎样的？ACP的指南会因为一个PEACE受到动摇吗？ Dr. Marc A Pfeffer猜测PEACE与HOPE和EUROPA研究的差异大概是由于患者在参与研究之前接受了非常积极的治疗，“在PEACE研究中，群多普利组患者基线血压的平均收缩压为134mmHg，而安慰剂组为133mmHg，而且70%的患者正在接受降脂的治疗。同时，72%的患者曾经接受了血管重建，也可能造成心血管事件发生风险的降低。” PEACE的研究者Dr. Eugene Braunwald等则认为，他们的研究结果不同于HOPE和EUROPA研究的原因是PEACE研究入选病人的心血管风险较低。这些入选病人的平均血肌酐和胆固醇水平是正常的，平均血压也达到HOPE和EUROPA研究入选病人经ACEI治疗后的水平。与HOPE或EUROPA研究相比，PEACE研究中接受过冠状动脉血运重建术（分别为40% ,54% vs73%）和降脂治疗（分别为29%，56% vs70%）的病人更多。因此，PEACE研究入选病人的心血管事件发生率更低。实际上，PEACE研究入选病人的年总死亡率仅为 1.6%——这已经与年龄、性别相当的普通人群的年总死亡率很接近了。 但加拿大Mc-Master大学的Dr. Eva Lonn不同意Pfeffer和Braunwald的看法。她指出，如果对EUROPA研究中的低危患者人群，再进行高危、中危、低危的分层后，其低危、中危人群的危险性比PEACE患者危险性更低。另外对HOPE和EUROPA研究亚组分析也可以发现不论患者是否使用降脂药、阿司匹林、阻滞剂和钙拮抗剂，ACEI都有显著的疗效。 加拿大William Osler 医疗中心的Dr. Milan Gupta甚至不同意PEACE研究中患者为低危人群的看法。他说：“尽管事件发生率低于HOPE研究，但PEACE患者危险性并不低于EUROPA研究的治疗组。这是因为1.其中有72%的患者在入选前接受过血运重建，19%在随机分组后接受血运重建，当有90%以上的患者接受过血运重建的时候，恐怕很难接受这个人群是低危的说法。2.PEACE患者对包括抗血小板制剂、β受体阻滞剂和降脂药在内的基础治疗的应用仅略高于EUROPA研究，而EUROPA研究却显示20%冠脉硬终点的降低。3.PEACE研究患者的平均年龄高于EUROPA研究，血压降低程度也较小，而年龄是公认的冠心病强危险因子。总之，PEACE研究患者危险性并不低于EUROPA研究，其得出阴性结果的原因应该是检验效能的不足。理由为：PEACE研究原计划入选14 100例患者，而实际入组的只有8290例，为了弥补检验效能的不足，将本应作为二级终点的血运重建纳入一级终点。已有许多研究证明ACEI治疗对血运重建的降低并不显著，而PEACE最终结果一级终点中血运重建占了很大比例，这充分表明试验设计本身早已将ACEI置于不利地位，研究得出阴性结果也就不足为奇了。” 美国Ann Arbor医学院的Dr. Bertram Pitt在新英格兰医学杂志上针对PEACE研究结果发表了比较中肯的述评。他分析道：“PEACE试验中ACEI未能降低心血管事件的原因可能为试验对象中有很多已接受他汀治疗，且LDL水平较低。ACEI和他汀有相同的作用机制，他们都可减少血凝素样氧化LDL受体的活化，从而减少LDL胆固醇的氧化。如果LDL胆固醇的水平低到一定程度，ACEI就不能再进一步有效减少心血管事件了。这与TREND和QUIET研究结果一致。在TREND研究中喹那普利仅对LDL高于125mg/dl的患者中有保护冠脉内皮的作用；QUIET研究中喹那普利也是仅对LDL水平升高的患者可延缓其冠心病进展并减少心血管事件。另一个可能的原因是并非所有ACEI都有降低冠心病患者心血管事件的作用，已有一些回顾性研究提示不同ACEI对死亡率的影响不同。再一种可能是群多普利剂量不够。虽然4mg的群多普利已在TRACE研究中证明可减少心梗后左心室收缩功能障碍患者的病死率和病残率，这并不意味着在同一剂量下也可降低左心室收缩功能正常的血管疾病患者的心血管事件，因左心室收缩功能障碍是各种神经激素、细胞因子、生长因子和信号旁路激活的重要刺激因素。对左心室收缩功能正常的患者所需的ACEI剂量应更高。” 最近的CAMELOT研究则得出了CCB类药物在某些疗效终点更利于CAD患者的结果，但这项规模不大的研究也存在许多局限性。如CCB治疗组只在心绞痛、血运重建率等“软终点”上显示了优势；CCB使用了最大推荐剂量，而ACEI组的治疗剂量偏低。 无论是PEACE还是CAMELOT，都没能使ACP/AHA/ACC制定的最新“慢性稳定性心绞痛治疗指南”做任何修改。指南肯定地指出“对于有心血管危险因素的患者，或有血管疾病的患者（无心衰），ACEI可显著减少心源性死亡、心梗和中风……冠心病和糖尿病患者使用ACEI进行二级预防具有特别的益处。”因此，我们应该坚持以指南为依据，如果盲目怀疑对CAD患者的常规ACEI治疗，很可能会使病人失去重要的保护。

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