北京大学人民医院心内科 孙宁玲
孙宁玲 北京大学人民医院 心内高血压科主任、 博士生导师。1991年留学于西德埃森大学医学院在心肾高血压中心进修。现任：中国高血压联盟副秘书长及常务理事，北京高血压协会副会长，中华医学会心血管学会及中国医师学会高血压学组委员及北京心血管学会常委，卫生部心血管病防治研究中心专家组成员。参与1999年及2004年中国高血压指南的编写，发表文章百余篇。并被聘为《中华心血管病杂志》、《中国循环杂志》、《中华老年心脑血管病杂志》，《高血压杂志》及《中国临床药理学杂志》等9个杂志的常务编委及编委，并兼任美国《JACC杂志》、《美国循环杂志》、美国AHA系列杂志及《欧洲心脏病杂志》4类外文期刊的中文版的编委。
近年，随着人们对高血压研究的进展，高血压的治疗有了长足的发展。但在高血压的防治过程中仍有一些需要深化认识的问题。其中：高血压的治疗如何将诊室血压、家测血压与动态血压结合，综合评价高血压患者的风险？
降压药物对血管的保护特性是什么？药物降低周围动脉压及中心动脉压是否一致？在降压达标的过程中何谓优化的联合方案？等。
一、诊室血压、动态血压及家测血压的综合参数是启动高血压治疗的重要步骤
目前的研究发现，凌晨易发心肌梗死及脑卒中，夜间高负荷的血压可以导致左室肥厚、微量蛋白尿。对此，有效地控制全天24小时血压有利于纠正夜间非杓型血压及凌晨高血压。人们长期采用诊室血压进行血压的判断，但诊室血压不能判断夜间高负荷血压（非杓型血压）、凌晨高血压及白大衣高血压，而在高血压合并糖尿病、脑卒中及冠心病的患者中有更多的凌晨及非杓型高血压现象。在那些非杓型血压的患者，仅根据诊室血压进行治疗则有可能会遗漏对夜间非杓型血压的控制。因此，在高血压治疗中应重视将诊室血压与动态血压及家测血压结合，特别在那些合并冠心病、脑卒中及糖尿病的患者，更需要这种综合的血压测量。长效CCB具有较长的半衰期及较高的T/P比值，在常规情况下能够较好地控制全天血压并遏制住凌晨血压增高现象。
二、高血压的治疗策略中应注重药物的抗动脉硬化及血管保护作用
高血压的本质是一种血管性疾病，高血压导致的血管损害是以动脉硬化为主体的病变，血管平滑肌增殖，管腔狭窄及血管腔壁比例增大。在上述病理状态下血管的内皮功能发生障碍，一氧化氮释放减少。应该说，不同的高血压药物在降低血压幅度方面大致相同，但在改善血管结构及功能方面有所不同。近年高血压领域的循证医学（CAMELOT/NORMALISE及INSIGHT试验和ELSA研究）证实，CCB降压疗效明确，同时抗动脉硬化效果优于ACEI、β-受体阻滞剂并优于利尿剂 。而在改善血管腔壁比例方面CCB 、ACEI、ARB明显强于传统的β-受体阻滞剂。在美国2006年ACC年会新公布的CAMELOT亚组分析中，看到了冠心病患者采用CCB氨氯地平干预治疗2年，对于那些正常高值血压范围内的冠心病患者，通过IUVS检查的方法看到对收缩血压<125mmHg的冠心病群体，获得了更好的冠状动脉内斑块体积的延缓的作用，从而提示冠心病患者血压如果良好地控制可以延缓冠状动脉病变的进展，这除了血压降低以外还体现了CCB的抗动脉硬化作用。因此，在高血压防治过程中既要注意药物长期血压的控制，还应考虑到不同的药物有其不太相同的心脏、血管和靶器官保护特点。
三、在高血压的药物治疗中既要注意降压药物的达标又要考虑药物对已损伤器官的逆转，采用合理的优化联合治疗方案有利于进一步降低心脑血管事件。
临床研究发现，一些老年高危的高血压患者均伴有较高的大动脉顺应性及大动脉弹性的下降，这些患者在降压的同时应注意动脉弹性改善。反映大动脉弹性减弱的指标以脉搏传播速度（PWV）增快及主动脉增强指数（AI）增加最为常见，主动脉压（中心动脉压）的降低，可以部分反映药物对动脉弹性的改善程度，所以，高血压药物的治疗过程也应当注意降低中心动脉压这一环节。近期公布的ASCOT-CAFE研究进一步证实了以CCB为主体的治疗方案与β-受体阻滞剂为主体治疗方案相比，降低周围动脉（肱动脉）压是一致的（SBP仅差0.7mmHg），但对中心大动脉收缩压的下降，却出现4.3mmHg的差别，在CCB治疗组有更多的中心动脉压降低。同时对心脑血管的一级、二级终点事件的发生，在CCB为基础联合ACEI的治疗方案中得到较大幅度的下降并获得了更大的益处。提示，CCB氨氯地平联合ACEI培哚普利的优化联合治疗方案在改善血管结构及功能方面具有较好的优势。鉴于高危的老年高血压患者有更多的大动脉弹性的异常，对这一群体的高危患者采用以CCB为基础联合ACEI或ARB的治疗方案可能更有利于这些患者血压进一步的达标及大动脉弹性的改善。
综上，近年高血压的治疗，不仅仅只参考诊室血压，还需结合动态血压及家测血压。在启动高血压治疗时应全面评估患者的风险，同时在选择药物时应考虑药物对损害器官的逆转及血管的作用。对高危的高血压患者提倡采用合理的优化联合治疗方案。