2004年7月，美国国家胆固醇教育计划（NCEP）的成人治疗小组III（ATPIII）发表了胆固醇控制指南的更新报告，在新的指南中对高危和中危患者的治疗有了明显的改变。在旧的指南发表仅仅两年半之后，根据5项新的关于他汀类药物治疗的主要临床试验的结果，更新的指南就出台了。
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在更新的NCEP的报告中，小组试图去回答这个需要很高花费的问题—那就是“到底你要将LDL胆固醇降到什么水平？”实际上答案是越低越好。新指南的中心内容就是对高危和中危患者来说，LDL胆固醇水平越低越好。 但是，小组避免了明确地将高危患者的LDL胆固醇控制目标定在低于70mg/dl的水平，他们认为这还需要更进一步的证据。在极高危的患者中，将LDL胆固醇水平降到70mg/dl以下仍然只是一个“治疗选择”，明确的目标是将LDL胆固醇降低到100mg/dl以下。
向正确方向前进的一大步
新的指南毫无疑问引起了心脏科医生的注意，许多人很高兴因为他们认为新的指南向正确的方向前进了一步。 “新的指南是从ATP III修改而来，但是ATP III本身就有问题，” Dr. Rory Collins（英国牛津临床试验机构）告诉记者，“ATP III要求将高水平的LDL胆固醇降到所谓的正常范围，但是这个正常范围实际上已经偏高。这次指南的更新，他们已经接近了正确的位置，但是他们还应该在新的指南中融汇更多来自心脏保护研究（HPS）和PROVE-IT试验的结论。” HPS研究是这次指南更新的主要依据之一，Collins是HPS研究的主要研究者。该研究表明与安慰剂相比，辛伐他汀40mg/日的较高剂量治疗可使LDL-C平均降低37%(最低可降至70mg/dl)，冠脉事件降低24% (P<0.0001)，卒中的危险性降低27% (P<0.0001)，总死亡率降低13% (P=0.0003)。 “我想这份报告在许多方面还是正确的，比如说它强调了降低LDL胆固醇的重要性，LDL胆固醇降得越多，风险降低得越多，”他说，“重要的是报告指出医生应该为高危患者设定一个降低LDL胆固醇的目标，报告采用了一种繁复的措辞来表达这种观点，而实际上它并不需要这样。” Collins最后表示他也认识到此次更新只是一份中期报告，因此他理解小组没有将指南完全重新改写。 “我觉得新的指南很棒……在高危患者中，有理由把LDL胆固醇降到70mg/dl以下这个目标作为一个治疗的选择，”Dr. Christopher Cannon（美国波士顿Brigham and Women"s 医院）告诉记者，“我想在更新的指南出台以后，每个人都会明白对冠心病高危患者来说这真的是一个正确的目标，指南的意思实际上是说只要可能就应该把LDL胆固醇降到70mg/dl以下。” Cannon是PROVE-IT试验的领导者，这项试验是NCEP小组在更新指南时所根据的五项实验之一。该试验证实在最近因急性冠脉综合征而住院治疗的患者中，使用阿托伐他汀80mg/天进行强化降脂治疗与使用普伐他汀40mg/天相比，能更好地避免死亡和心血管事件的发生。 Cannon还表示，就临床工作指标而言，指南中含糊的措辞给医生在处理不能将LDL胆固醇降到70mg/dl以下水平的患者时提供了一个灵活的空间。
该出手时就出手—药物降脂的新标准更积极
总的来说，更新的NCEP指南提倡在LDL胆固醇水平在100mg/dl到129mg/dl之间的高危患者进行药物降脂治疗。而原ATP III指南为高危患者设定的降脂治疗指征是LDL胆固醇水平为≥130mg/dl，如果在100mg/dl～129mg/dl之间，则药物治疗只是一种选择。 Dr. W Virgil Brown（亚特兰大Emory大学）也认为先前的指南存在问题，因为它只是为不同风险水平的患者设定了LDL胆固醇的高限—分别是160，130，100mg/dl，但是却没有告诉医生应该把这些患者的胆固醇水平降低到什么程度。造成的结果就是许多医生没有认识到患者的LDL胆固醇在高限时仍需要进一步降低，而只是满足于只是将LDL胆固醇水平降到105或者110mg/dl。 “在旧的指南中，那些极高危患者—冠心病病人或糖尿病病人—开始治疗的指标是130mg/dl，治疗的目标是低于100mg/dl”，Brown说，“现在的指南则指出即使LDL胆固醇处在100～129mg/dl之间，你也应该开始使用药物去治疗高危患者，应该有效降低LDL胆固醇水平30%～40%。” 他补充说最新临床试验结果的发表促使小组将这些结果吸收到新的指南之中。对高危患者来说，HPS和PROVE-IT试验的结果都有助于确定LDL胆固醇水平需要降低的程度。 “HPS和PROVE-IT研究的结果都表明，100mg/dl的指标看起来都不够好，”Brown说，“比如说LDL胆固醇水平在99mg/dl的患者满足了旧指南的要求，但仍然处在高风险中。我们已经充分证明了将LDL胆固醇水平降到这个数字以下能够给患者带来好处，所以小组不得不承认100mg/dl的指标还不够好。但是如果需要一个更低的指标，那是多少呢？这是一个很自然的问题，更新的指南为我们设定了这个标准。” 在中危患者中—那些存在两个或以上冠心病危险因素的患者（在10年内发生冠心病的风险为10%～20%），更新指南的LDL胆固醇控制目标仍然是<130mg/dl，但也指出可以选择将LDL胆固醇降到100mg/dl以下。
ATP III专家小组过于谨慎吗?
在NCEP更新的指南中，ATP III专家小组说除非得到进一步的试验结果的支持，PROVE-IT和HPS试验不应该被看作将LDL胆固醇水平降到100mg/dl以下能为患者带来好处的最终证明。在进一步的试验，如TNT（Treating to New Targets），SEARCH（Study of the Effectiveness of Additional Reduction in Cholesterol and Homocysteine with Simvastatin and Folic Acid/Vitamin B12）和IDEAL (Incremental Decrease in Endpoints through Aggressive Lipid Lowering)结束之前，应该谨慎地将<70mg/dl作为一个治疗选择，而推荐的LDL胆固醇目标仍应该维持在100mg/dl。 但许多心脏科医生对上述观点不以为然，特别是对“治疗选择”这个措辞不满意。 “我觉得他们做得还不够，”Dr. Eric Topol（美国克利夫兰临床中心）告诉记者，“我知道他们也许在等待那些更大的试验的结果，如TNT和SEARCH，但是我们现在就要对患者进行治疗。” Topol指出，HPS研究证明在冠心病及心血管高危患者中，LDL胆固醇在100mg/dl水平并进一步降低30%的患者发生冠心病的相对风险降低了20%到30%；而对高危急性冠脉综合征患者来说，PROVE-IT试验也完全支持了进一步降低LDL胆固醇的策略。他认为在指南中使用“更好的治疗选择”这样的字眼将妨碍NCEP小组表达自己想要表达的信息—特别在目前提高他汀使用率并且治疗达标本来就很困难的情况下。 Dr. Roger Blumenthal（约翰霍普金斯大学医学中心）也同意新指南中的建议的措辞应该更加强烈的观点。但是他说既然HPS和PROVE-IT研究结果已经发表，许多医生会尽力把患者的LDL胆固醇水平控制在70mg/dl以下。 “我想对中度到重度的冠心病患者，无论他的LDL胆固醇水平如何，许多医生都会开始使用强效的他汀类药物把LDL胆固醇水平降低到70mg/dl以下，”Blumenthal告诉记者，“只要这些患者能够耐受这类药物，我们就没有理由不把LDL胆固醇降得更低。” Blumenthal补充说他非常理解小组谨慎对待指南的态度。他说有几项进行中的试验正在试图回答“到底要降到什么程度？”这个问题，这些试验有望在稳定的冠心病患者中回答这个问题。 “虽然PROVE-IT试验提供了在不稳定急性冠脉综合征患者中对这个问题的答案，但在稳定的冠心病患者中这个问题还没有确定，”Blumen-thal说，“所以我能够理解小组制定这样的指南的出发点。但是我觉得我们马上就将看到降脂治疗的变化，即使是在稳定的患者中。特别是如果TNT，SEARCH和IDEAL试验结果是阳性的，哪怕是弱阳性，医生们也会开始对患者进行更加积极的降低LDL胆固醇的治疗。” Dr. Thomas Pearson（纽约Rochester大学）则表示他也相信这份指南反映出已有的数据的不确定性。他补充说，尽管新的指南没有把高危和中危患者的LDL胆固醇推荐控制目标分别定在70mg/dl和100mg/dl，但是这份指南仍然具有一定意义。 “这份指南能够唤醒一些医生，”Pearson告诉记者，“许多医生看到了这些数据，开始试图将LDL胆固醇控制在更低的水平。但是仍然有医生只是试图把冠心病患者的LDL胆固醇控制在130mg/dl水平，把糖尿病患者的LDL胆固醇控制在150mg/dl水平，对这些医生来说，新的指南无疑是一个提醒，告诉他们这还差得很远。”
医生不得不加快思维以接受指南更新
Brown告诉记者他宁愿让小组在等到那些即将结束的试验结果发表之后再来修改ATP III指南，这并不需要等待很长时间。 “我的考虑是如果现在修改的话，到那些试验结果发表后又要再次修改，”他说，“指南应该具有一定的稳定性，否则临床医生们将跟不上指南变化的步伐。无论是推广指南还是对指南进行讨论并最终接受指南都需要时间。我们还在适应ATP III指南的过程中。” “在目前的情况下，指南与证据是相符合的，”Cannon说，“不幸的是，医生要接受指南的建议还需要时间，但是我想很多医生已经开始接受LDL胆固醇越低越好这样一种观点。许多医生在治疗病人时更加积极了。” 尽管指南没有明确地将极高危患者的LDL胆固醇控制目标定在70mg/dl以下，但是大部分人都认为需要表达的信息已经表达出去了。Collins说HPS研究说明在指南中可接受的范围内，LDL胆固醇水平很可能越低越好，而PROVE-IT试验再次说明了这一点。 “我想NCEP的报告中想要表达的意思是降低LDL胆<